特别说明：特别说明：请将申报书填写完毕以后粘贴在作品背面。山东省青少年科技创新大赛少年儿童科学幻想绘画作品申报书申报者情况姓名王小涵性别女民族汉出生年月1999.3申报者免冠照片现学历类别幼儿园小学生初中生所在学校全称日照市五莲县洪凝镇同俗小学年级五年级学校通讯地址日照市五莲县洪凝镇同俗小学邮政编码262300学校电话0633-5322161辅导教师姓名性别年龄专业所在单位职务或职称丁青娟女27历史教育日照市五莲县洪凝镇同俗小学小学一级教师画题：我的鞋房子艺术形式蜡笔画作品创意说明（限 100 字以内） ：我有一个梦想，那就是坐上我的鞋房子到世界各地去巡游。我的鞋房子可以鞋底有滑轮，可以自由移动。有一天我会带上我的小相机，坐上我的鞋房子去访问世界各地的小朋友们，向他们宣传我可爱家乡的巨大变化，诚挚邀请他们来参观。怎么样？你想不想坐上我的鞋房子和我一块出游呢？申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名：王小涵监护人签名：市级组织机构审查及推荐意见我们已要求该项目作者所在学校对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第 25 届山东省青少年科技创新大赛。负责人签名：盖章：年月日
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