高压第一种工作票编号：NO第 号1、工作负责人(监护人)： 2、工作班人员： 共 人3、工作内容和工作地点： 4、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分5、安全措施：下列由工作票签发人填写下列由工作许可人(值班人)填写拉断路器和隔离开关等的编号：已拉断路器和隔离开关等的编号：应装接地线(编号)：已应装接地线(编号)：应设遮拦、挂标志牌名称：此联由现场工作人员保存已应设遮拦、挂标志牌名称：工作地点保留带电部分的位置和补充安全措施：工作地点保留带电部分和补充安全措施：工作票签发人签名：收到工作票时间： 年 月 日 时 分值班负责人签名：工作许可人签名：年 月 日 时 分值班负责人签名：年 月 日 时 分（高压值长签名： ）6、许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作许可人签名： 工作负责人签名： 7、工作负责人变动： 原工作负责人： 离去，变更 为工作负责人。变动时间： 年 月 日 时 分工作票签发人签名： 8、工作票延期：有效期到 年 月 日 时 分工作负责人签名： 值班人或值班负责人签名： 9、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于 年 月 日 时 分结束。工作负责人签名： 工作许可人签名： 接地线共 组，已拆除。值班负责人签名： 年 月 日 时 分
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