义乌市国土资源局农村私人建房建设用地审批呈报表镇（街道）镇（街道）字（字（）第）第号号申请户主（盖章）通讯家庭住址镇（街道）村填表日期二 OO年月日申请用地人姓名住址现有在册人口姓名性别出生年月与户主关系户口性质备注现有房屋面积处数房屋座落间数层数建筑占地（m2）123庭院（单家独户已建围墙的）现有房屋处理情况已拆除：间平方米。协议在年月日之前拆除间平方米。保留间平方米。申请用地类型面积农用地平方米建设用地：平方米其中耕地平方米未利用地：平方米申请用地座落四至座落地名建房层数东至：南至：西至：北至：申请建房用地平面图要求标明建房间数，朝向方位，四邻距离、面积。村委会意见公 章负责人：200年月日镇（街道）城建办规划意见建设用地规划许可证或村镇规划选址意见书编号：面积：规划员签名（盖章） ：200年月日镇（街道）审核意见镇长（主任） ：联村干部：公章200年月日国土资源管理所承办意见家庭人口原房间数原房面积土地种类公布时间报批间数报批面积签名（盖章） ：200年月日市国土资源局审批意见同意建房间。使用占地面积平方米。（大写佰拾点平方米）盖章200年月日备注此表一式四份，国土资源局、镇（街道） 、国土资源管理所、建房户各一份，建房户凭建设用地许可证定点放样后方可动工。
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