房地产开发公司年度总部及地产系统商业保险管理办法（12页）.doc

1、万科集团07-08年度总部及地产系统商业保险管理办法承保公司中国平安人寿保险股份有限公司深圳分公司承保期限2007年11月2日零时起至2008年12月31日24时止，共计一年零六十天（426天）。 参保范围万科企业股份有限公司及其直接和间接投资的下属地产公司职员，具体以公司与职员本人直接签订的各类劳动合同、聘用协议为准。保险责任及扩展责任1.意外伤害保险及航空意外保险责任1.1基本保险责任：意外险的参保职员同时还包括临时工和在校及非在校的实习生。意外伤害保险和航空意外保险每人每保险年度保险金额如下表： 险种 类别意外门诊/住院医疗保额意外住院津贴意外身故/伤残保额航空意外身故/伤残保额价格D1

2、类5万元/人200元/天150万元/人20万元/人565元/年D2类5万元/人200元/天90万元/人20万元/人367元/年D3类3万元/人100元/天20万元/人20万元/人111元/年1.1.1意外残疾和身故保障：1）意外残疾保障：被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内造成本协议所附“残疾程度与给付比例表”所列残疾程度之一者，保险人按附件1所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”。如第一百八十日治疗仍未结束，则按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据“残疾程度与给付比例表”给付“意外残疾保险金”。被保险人因同一意外伤害事故造成“残疾程度与给付比

3、例表”（附件1）所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。该次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。2）意外身故保障：被保险人在本保险有效期间内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内身故的，保险人给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。每一被保险人的意外残疾、意外身故保险金的累

4、计给付金额以其对应的意外伤害保险金额为限。1.1.2意外医疗保障：被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，保险人须向被保险人支付金额相当于事故发生之日起一百八十日内被保险人实际支出的合理医疗费用的“意外伤害医疗保险金”。被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故，保险人均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金，但累计给付金额以该被保险人的保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。被保险人如果已从其它途径获得补偿，保险公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。1.1.3意外住院现金补贴:被保险人遭受意外伤害事故并自事故发生之日起一百八十日内因该事故进行住院治疗，保险

5、人须向被保险人支付“意外住院医疗现金补贴”。其金额=被保险人的合理住院天数意外住院每日补贴金额。被保险人多次遭受意外伤害事故进行住院治疗，按规定分别给付“意外住院医疗现金补贴”，但每一保险年度内对同一被保险人一次或多次累计给付“意外住院医疗现金补贴”天数以180天为限。 1.1.4航空意外险:保险公司依据平安交通意外伤害保险条款保险责任项下航空意外保险责任的条款向被保险人承担责任。具体内容为：被保险人以乘客身份乘坐商业营运的民航客机期间自被保险人持客运航班的有效机票到达机场并通过安全检查后进入候机大厅时起至被保险人抵达目的地走出所乘航班班机的舱门时止所遭受的意外伤害事故，并自事故发生之日起一百

6、八十日内身故的，按其约定的“意外身故保险金额”给付意外身故保险金，保险责任终止。每一被保险人的意外残疾、意外身故、意外医疗、意外住院现金补贴及航空意外险保险金的累计给付金额以其对应的保险金额为限。1.2 扩展保险责任1.2.1意外伤害保险1)意外残疾保险责任扩展特约新增“八到十级伤残给付比例表”,未达到意外伤害保险条款规定残疾程度，但经鉴定符合八到十级伤残的，按新增的“八到十级伤残给付比例表”（附件2）给付。“八到十级伤残给付比例表”是参照中华人民共和国国家标准职工工伤与职业病致残程度鉴定表1996年版。2)意外事故失踪责任被保险人因意外事故失踪，应及时报案，在法院宣判死亡之日起两年内享有追溯

7、权。3)户外运动扩展责任公司组织的集体活动中有涉及责任免除中7.1第6项的，需提前三个工作日以邮件或书面形式向保险公司进行知会。国家合法经营场所内没有明文禁止的活动，属意外伤害保险责任范围。4)烧烫伤保险特约被保险人因遭受意外伤害事故所致造成下列烧烫伤程度之一者，保险公司按照“烧烫伤给付比例表”之给付比例乘“意外伤害保险金额”给付烧烫伤特约保险金。被保险人因同一意外伤害造其它身体残疾应达到给付残疾保险金标准时，保险公司仅给付其中比例较高一项的保险金。被保险人因遭受意外事故未达到三度烧烫伤但符合意外残疾一至十级的意外伤残时，保险公司按照一至十级的意外伤残给付意外伤残保险金。 （表二）三度烧烫伤与

8、给付比例表身体部位项目烧烫伤等级（三度烧烫伤面积占全身皮肤面积百分比）给付比例头颈、手部一不少于8%100%二不少于5%但少于8%75%三不少于2%但少于5%50%身体（不含头颈、手部）四不少于20%100%五不少于15%但少于20%75%六不少于10%但少于15%50%注：三度烧烫伤指伤及皮肤全层或皮下组织，甚至更深。1.2.2附加意外医疗保险1)意外医疗公共保险金被保险人若因意外事故治疗费用超出个人意外医疗保险保额部分的，经总部人力资源部确认,可从意外医疗公共保险金中支出。保险公司同意最高可从意外医疗公共保险金中支出意外医疗保险金20万元整,即所有人员累计使用公共保险金额的总额为20万元人

9、民币。2)自费药、自费材料费、自费检查费保险特约被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180天内进行治疗，保险公司就其实际支出的医疗费用中因治疗需要的自费药部分全额给付“自费药保险金”。自费材料费、自费检查就其实际支出的费用的80%给付“自费材料费、自费检查费。公共保险金部分的用药、材料、检查费也参照此标准执行。3)调整意外医疗“年保额”为“次保额”。即每次事故赔偿后，保险金额自动恢复为初始保险金额。4)意外医疗费用全球赔付被保险人出境发生意外事故并自事故发生之日起180日内进行治疗，就其实际支出的合理医疗费用折合人民币给付“意外伤害医疗保险金”且以被保险人保险金额为限。境外就医不区分公费

10、用药和自费用药，也不限定医院、诊所。5)骨折未住院津贴保险特约被保险人因意外伤害事故而造成骨折，保险公司对于因骨折未住院治疗者，按本合同所附“骨折赔偿表”之给付日数乘“意外现金住院现金补贴日额”标准给付骨折未住院津贴。如被保险人骨折住院治疗，按照意外住院现金补贴保险责任给付住院现金补贴，实际住院天数未达到“骨折赔偿表”所列给付日数的，保险公司补足实际住院天数与“骨折赔偿表”中天数的差额天数；实际住院天数达到或超过“骨折补偿表”所列天数，保险公司不给付骨折未住院津贴。（表三）骨折补偿表骨折部位给付天数骨折部位给付天数鼻骨、眶骨14骨盘40掌骨、指骨14尾骨40跖骨、趾骨14臂骨40下颚20桡骨及

11、尺骨40肋骨20腕骨 (一手或双手)40锁骨28胫骨、或腓骨40桡骨、或尺骨28踩骨 (一足或双足)40膝盖骨28股骨50肩胛骨34胫骨及腓骨50椎骨 (胸椎、腰椎)40大腿骨颈60a. 骨折是指骨的连续性完整性遭到破坏。b. 对于完全骨折是指骨质完全离断，按给付标准100%赔付。c. 对于不完全骨折是指仍有部分骨质相连，按给付标准50%赔付。6)保险公司承诺取消原平安团体附加意外伤害医疗保险中第二条关于100元内免赔的规定。被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内进行治疗，保险公司就其实际支出的合理医疗费给付意外伤害医疗保险金，直到累计给付金额达到其保险金额为止。7)被保险人若

12、在国内发生意外伤害事故，需在当地的区、县级以上的公立医院进行治疗，但需急救治疗的除外。8)扩展原意外伤害事故的治疗期限至自事故发生之日起365天。保险公司需按被保险人实际支出的合理医疗费给付意外伤害医疗保险金,但意外医疗最高给付以保险金额为限。9)意外医疗保险增加救护车费用的赔付。10)被保险人因意外伤害事故住院治疗，需要看护的，保险公司给付看护费，看护费限额50元/天。看护费包括：护理费和陪护费。11)D1、D2、D3类职员因意外住院的床位费标准为100元/天。12)被保险人因遭受意外伤害需要进行活体器官移植,属于意外医疗保险责任范围。保险公司责任范围包括活体器官费用和器官移植手术费用，但最

13、高给付金额以保险金额为限。1.2.3附加意外住院现金补贴保险意外住院期限延长至自事故发生之日起365天。但每一保险年度内对同一被保险人一次或多次累计给付“意外住院医疗现金补贴”天数以180天为限，最高给付金额以保险金额为限。2.综合医疗保险责任（保障地区范围：中国大陆地区） 险种 类别疾病门诊/住院医疗保额疾病住院津贴重大疾病保额疾病身故 保额价格D1类5万元/人200元/天20万元/年20万元/人685元/年D2类5万元/人200元/天10万元/年20万元/人595元/年D3类5万元/人100元/天10万元/年20万元/人538元/年2.1基本保险责任2.1.1 综合医疗保险责任1）补充门诊

14、、急诊医疗保险金：在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病、意外事故进行门诊、急诊治疗所发生的由个人自负符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的合理门急诊医疗费用，保险人对每次就诊免赔额0元以上，次限额500元以下部分按照90%赔付，累计给付以保险金额为限。保险人对每次就诊次免赔额0元以下部分、次限额500元以上部分不承担保险责任。包含牙科疾病的责任。补充门诊无等待期。一次门诊：是指一日内同一疾病（或意外伤害）在同一家医院的门诊或急诊为一次门诊。2) 补充住院医疗保险被保险人住院进行治疗，就符合当地社会医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用中个人自负部分按照100%给付补充住院医疗保险金，

15、但累计给付以本合同约定的保险金额为限。2.1.2 平安住院津贴团体收入保障保险被保险人患疾病经医院确诊必须住院治疗的，按被保险人每次实际住院天数*约定的每天住院日额津贴给付“住院日额津贴保险金”。 住院日额津贴保险金累计给付天数最多为180天。累计给付住院日额津贴保险金的天数达到180天时，保险公司对该被保险人保险责任终止。无等待期。 2.1.3平安团体重大疾病保险（2007）被保险人经医院诊断初次患以下30种重大疾病，保险公司按约定保险金额给付重大疾病保险金。重大疾病是指初次患以下疾病：恶性肿瘤、急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死、脑中风后遗症、重大器官移植术

16、或造血干细胞移植术重大器官移植术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、严重的多发性硬化、严重的1 型糖尿病、侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）、系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病。以上疾病详细事宜参照所附条款平安团体重大疾病保险（2007） 。2

17、.1.4 疾病身故保障：被保险人（包括已患重大疾病者）在本保险有效期间内，因遭受疾病导致身故，保险人给付疾病身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。2.2 扩展保险责任2.2.1平安补充住院团体医疗因疾病住院治疗而导致的在保险期间内发生的合理且必要的医疗费用的，对符合各地社保规定的各项合理的个人自负医疗费用，保险公司按100进行赔付；自费部分按60进行赔付。1) 社保起付线以下的保险责任各地社保住院医疗起付线以下部分由个人自负医疗费用，保险公司按100进行赔付；自费部分按60%进行赔付。2) 各地社保起付线以上的保险责任各地社保住院医疗封顶线以上部分，但个人保额仍有余额者，对于符合各地社保规定

18、的住院医疗费用的个人自负医疗费用，依据各地社保标准，个人自负医疗费用保险公司按100进行赔付，自费部分保险公司按60进行赔付。3) 公共保险金公共保险金：对于本年度协议生效前未患重大疾病的被保险人个人住院保险金额使用完毕，经审核同意后，可使用公共保险金。公共保险金的赔付将依据各地社保标准，个人自负医疗费用保险公司按100进行赔付；自费部分按60进行赔付；公共保险金额以人民币30万元为限。4) 延长治疗住院期限被保险人因疾病住院治疗而导致的在保险期间内发生的合理且必要的医疗费用以及在保险期间内发生并延续治疗至合同到期日后三个月内的合理且必要的住院医疗费用（包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查检

19、验费、特殊检查治疗费、救护车费和手术费），但累计给付以约定保险金额为限。对于合同到期日后三个月内的二次入院者，住院费用按原报销比例的一半进行报销。但因社保原因必须先办理出院手续后连续办理入院手续（间隔天数在一天内的），可视同为连续治疗，理赔在正式出院后方可一次性申请。5) 增加特殊病门诊的保险责任对于恶性肿瘤病化疗和放疗、血液透析和肾移植术后抗排斥治疗或核素治疗的门诊治疗保险公司将视同于住院治疗，依据各地社保政策，统筹基金中个人自负部分保险公司按100%进行赔付；自费部分按60进行赔付。6) 不能提供社保分割单的职员，保险公司将参照职员社会医疗保险所在地的报销原则。对于公费部分按社保约定应由个

20、人自负的部分按100%比例进行赔付，自费部分保险公司按60进行赔付。主要包括以下三种情况：未参加社会医疗保险；未经社保同意的转院；未在指定医院进行治疗。2.2.2 平安团体重大疾病保险20071)恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。但如果被保险人被确诊初次患以下任何一种疾病，保险公司按照保险金额的10%给付保险金：a.原位癌；b.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；c.相当于A

21、nn Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；d.皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；e.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;f.感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿癌。若在保险期限内经认可医院确诊为条款所载明的属于保险责任的恶性肿瘤者，保险公司将赔付其剩余90保额，累计赔付以保额为限。2)慢性肾衰（尿毒症）：对于经肾脏病科医师确诊，因两个肾脏发生慢性且不可复原的衰竭且已经开始接受腹膜或血液透析治疗者，可先获得保险金额20%的给付。透析治疗持续十个星期以上者，可获得保险金额80%的给付。累计给付以保险金额为限。3)肝病末期：指肝脏疾病导致的肝硬化。必须同时满足下列全

22、部临床表现：a.顽固性腹水；b肝性脑病；c充血性脾大伴脾机能亢进；d食道、胃底静脉曲张。由于酒精型肝炎及药物中毒所致的肝功能衰竭不作除外。4)新增1种重大疾病：经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染【1】经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染：被保险人因输血而感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）或罹患获得性免疫缺陷综合征（AIDS）,并且符合下列所有条件：a.造成感染的输血事件发生在保单的保险期内；b.提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告；c.受感染的被保险人不是血友病患者；病情须对生命造成威胁并且在索赔当时的医疗技术条件下尚无已知的方法。6) 重大疾病慰问津贴：职员初患重大疾病者

23、，保险公司向被保险人支付重大疾病慰问金，慰问金为重大疾病险保额的10%。2.2.3 疾病身故保障：保险公司针对被保险人（包括已患重大疾病者）因疾病引起的全残将按疾病全残保险金额100%给付疾病全残保险金，保险人的保险责任终止。以上若被保险人之医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险公司仅负责补偿剩余部分，并以保险金额为限。2.3 已患重大疾病保险责任在保险公司自2005年承保补充医疗险项目中所患重疾者，针对重大疾病项目的医疗费用属综合医疗险责任承保范围。2.4设立商业保险基金公司与平安保险根据本保险年度的保险赔付率情况设立商业保险基金，商保

24、基金主要用于保险责任范围外但依据法律或者出于人道主义等需要支出的费用，但需要提供相关医疗机构的医疗凭证。商业保险基金的使用由甲乙双方协商决定，该项基金可在保险公司进行逐年滚存累积，按银行同期活期存款利率计息。商保基金的额度如下：1）截止保险期末，如在本保险年度内所有险种的总赔付率低于或等于60%，保险公司从年度保费中提取10万元进入下年度商保基金。2）截止保险期末，如在本保险年度内所有险种的总赔付率低于或等于50%，保险公司从年度保费中提取20万元进入下年度商保基金。补充医疗的特殊约定1.补充住院医疗异地就诊约定：1.1由于工作等原因长驻非投保地的被保险人，需按照投保当地社会基本医疗保险管理规

25、定申办异地就诊申请，经投保当地社保管理机构审批同意后，保险人对发生在工作所在地二级以上公立医院的符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自负的异地就诊合理医疗费用按照补充住院医疗责任约定承担相应保险责任；1.2被保险人由于出差、休假期间确因病情需要，在非投保地二级以上公立医院因急诊、住院发生的医疗费用，保险人对符合投保当地社会基本医疗保险管理规定的由个人自负的异地就诊合理医疗费用按照补充住院医疗责任约定承担相应保险责任；1.3理赔申请时需提供公司人力资源或人事部门出具的出差、休假等证明资料；2.交通事故住院医疗费用若被保险人投保有补充医疗保险责任，则因交通事故导致的住院医疗费用是否属于责任

26、范围参照社保所在地的医疗保险管理规定执行。责任免除1.被保险人人身险（身故和意外残疾保险责任）、医疗险责任之责任免除情形为：1） 投保人、受益人对被保险人故意杀害、伤害；2） 被保险人因故意犯罪行为或拒捕、自杀或故意自伤；3） 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；4） 被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；5） 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；6） 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；7） 被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；8） 战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武

27、装叛乱；9） 核爆炸、核辐射或核污染。发生上述情形，造成被保险人身故、残疾的或医疗费用支出的，保险人不负给付保险金的责任。发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并在扣除手续费后退还该被保险人的未满期保险费。2.被保险人医疗保险责任之责任免除还包括下列情况发生的医疗费用：1） 先天性疾病、遗传性疾病、精神病或精神分裂；2） 被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；3） 被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙

28、隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外），所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围）；4） 皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；5） 矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；6） 如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；7） 验眼配镜

29、、装配假眼、假肢或者助听器；8） 近视和斜视眼的屈光不正及其他先天性缺陷； 9） 各种不孕不育症、性功能障碍；10） 补充门诊、急诊医疗保险金不承担自费部分的保险责任。11） 被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用（若有女性生育责任另有约定参照则以其为准）；12） 整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用；13） 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 14） 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；15） 被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；16） 被保险人未经保险人同

30、意的转院治疗；17） 被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用；18） 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；19） 非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用；20） 代配药、外配药；21） 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；22） 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的；未提供社保专用正式发票进行索赔的 （主被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡主被保险人该项不作为除外责任）；3. 因被保险人投保前已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除。指定医院1.指定医院为当地社会基本

31、医疗保险部门定点的二级（含二级）以上公立医院，具体详见附件3。但不包括作为诊所、康复、护理、休养、精养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。1）急诊可以到非指定医院就诊治疗，但复诊时须到指定医院就诊治疗若因指定医院条件限制而需转至非指定医院治疗时，必须经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险人同意； 急诊是指：发生下述情形的首次就医：a) 高热（成人38.5度，小儿39度以上）；b) 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；c) 急性过敏性疾病；d) 各种原因的休克、昏迷；e) 癫痫发作；f) 严重

32、喘息、呼吸困难；g) 急性胸痛、心力衰竭、心律失常；h) 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；i) 各种原因所致急性出血；j) 急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；k) 各种急性中毒（食物或者药物中毒）；l) 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；m) 五官及呼吸道、食物异物；n) 突然视力障碍者以及眼外伤；o) 两个月内婴儿疾患。 2）所有指定医院的分院、外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在规定的范围内；2.因病情需要转院治疗的，需提前15天向当地理赔申请,方可报销.投保类别及保费1、职员投保类别由各单位按D1、D2、D3类别要求选择方案，各类别定义如下：D

33、1类：适用于集团总部各部门、各区域本部和一线地产公司第一负责人及以上级别人员。D2类：适用于集团总部业务经理及以上级别人员、各区域本部和一线地产公司各部门副经理及以上级别人员（不含D1类所包含人员）。D3类：适用于D1和D2类别未包含人员。2、保费分摊原则为：意外险：所有在职人员均需参保，保费由公司全额承担。综合医疗险：职员自愿参保，保费由职员和公司各承担50%。在各公司核对完参保人员名单及参保类别后，向职员一次性收取应承担的保费。3、保费核算3.1集中投保（2007年11月2日前入职人员）入职时间在2007年11月2日之前的投保人员，由各单位从SAP系统中导出人事数据，并补充选择投保类别后按

34、照商保信息汇总表的格式发至平安保险公司客服专员、抄送总部保险专员，后续由总部统一与保险公司办理投保及保费结算事项，需职员承担的保费也由总部在12月份集中导入SAP系统进行税后扣减。集中投保的保费由总部统一垫付后再另行划账与各单位。如集中投保期内未参加综合医疗险的，保险期间内不再受理加保申请。2、即时投保（2007年11月2日及以后入职人员）11月2日以后入职的人员可在入职60天以内申请加入综合医疗险，保险生效时间以入职时间为准。相关投保操作由各单位在SAP系统中完成并在其次月工资中作税后扣减。3、特殊投保（无SAP号人员）对于无SAP号的临聘、实习等特殊人员，各单位可在每月10日前填写商保信息

35、月度汇总表后发至平安保险公司客服专员、抄送总部保险专员办理增减保手续，保费在保险期末统一结算。4、其它事项职员离职后，综合医疗险可不进行退保处理，保险责任于保险期末自动终止。公共保额1、公共保额的使用原则 1）公共保额仅限于在职职员使用，离职人员不能享受公共保额的保障；2）公共保额的使用需经集团人力资源部批准后方可使用；3）公共保额的使用仅限补充住院医疗险，重大疾病险与疾病身故险不可以使用公共保额。2、公共保额使用的审批权限及流程公共保额为全集团参保职员共同享有，若发生高额医疗费用，且被保险人个人医疗保额已使用完毕，如需使用公共保额，职员须向所在单位提出申请，由所在单位讨论通过后报集团人力资源

36、部审批，由集团人力资源部根据实际情况决定是否可使用公共保额，具体审批权限及流程如下：1）申请公共保额5000以下（含5000）：职员提出申请各单位HR负责人审批总部HR营运经理审批。2）申请公共保额50003万以下（含3万）：职员提出申请各单位HR负责人审批分公司第一负责人审批总部HR营运经理审批总部人力资源总监审批。3）申请公共保额35万以下（含5万）：职员提出申请各单位HR负责人审批分公司第一负责人审批总部HR营运经理审批总部人力资源总监审批集团分管执行副总裁审批。4）如因疾病且医疗费用总额超出5万元，经由集团分管执行副总裁审批后，可先报销5万元以内部分，5万元以上部分，需在年度未根据公共

37、保额的支付情况年度再确认是否可在年度未结算。受益人约定1、职员如需自行指定商业保险受益人的，则应由职员本人填写指定受益人确认书，并亲笔签名后由各单位统一邮寄平安保险公司客服专员。2、职员未指定受益人的，保险金由法定继承人继承，同一顺序的继承人将平分赔付的保险金，法定继承人分别为：第一顺序：配偶、子女、父母第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母理赔约定1、理赔事项1）在职职员出险后可向所在公司保险专员报案，由保险专员向保险公司提出索赔；职员也可直接向保险公司提出索赔。2）离职人员出险后直接向保险公司提出索赔，并自行办理相关手续，原所在公司可协助提供相关资料。3）被保险人必须保证案情和所需索赔资料的真实性，如因资料与事实不符而导致保险公司拒赔，责任由被保险人自行承担。4）被保险人如提供虚假保险索赔资料，公司将依据职员手册相关规定进行处分。