1、编号：编号：常熟市房屋拆迁行政裁决申请表申请单位：（盖章）申请日期：年月日常熟市房屋拆迁安置管理办公室 制填 表 说 明一、根据城市房屋拆迁管理条例的规定，本表由申请裁决单位填写，法定代表人签字生效。二、申请人向常熟市房屋拆迁安置管理办公室提供本表所填写申请资料作为申请裁决的证据，应当提供原件或者原物。如需自行保存证据原件、原物的，可以提供经常熟市房屋拆迁安置管理办公室核对无异的复制件或复制品；如提供证据原件、原物确有困难的，可以提供原件或原物保管单位加盖公章确认复制真实性并签署复制日期的复制件或复制品。三、申请单位填写本表必须确保内容真实，有效，齐全，否则将依据本市房屋拆迁安置管理相关规定追
2、究责任。四、盖章代签名的，需预留印签。五、填写方式：本表一律由申请单位采用 A4 纸双面打印，一式两份，申请单位自留备份。关于的裁决申请一、当事人基本情况申 请 人 基 本 情 况申请人法定代表人法定住所证照号码发证机关电话传真证明资料被 申 请 人 基 本 情 况姓名出生年月日法定住址实际住址证明资料第 三 人 基 本 情 况姓名出生年月日法定住址实际住址证明资料二、拆迁项目基本情况许可项目名称序号应提交资料证据资料名称文号/日期1拆迁许可证（含附件）2拆迁许可批复3拆迁许可公告（登报）4拆迁延期批复5拆迁延期公告（登报）6拆迁延期批复7拆迁延期公告（登报）8标明申请裁决房屋位置的拆迁红线图
3、9拆迁许可申请资料未有改变的证明本页填写说明：1、延期批复及公告视实际延期次数增减表格如实填写；2、拆迁许可申请资料未有改变的证明资料，由原单位出具。三、拆迁实施情况拆迁责任主体拆迁实施单位序号应提交资料证据资料名称文号/日期1拆迁实施单位法人营业执照2拆迁实施单位资质证书3拆迁实施委托协议4未达成协议户数占项目总户数比例及原因说明5拆迁现场办公地点6拆迁现场办公电话7拆迁项目负责人及单位职务8与该户协商拆迁工作人员姓名及上岗证编号9协商次数10协商中主要分歧四、拆迁评估情况评估机构序号应提交资料证据资料名称文号/日期1选择评估机构材料2拆迁评估委托协议3评估机构资质证书4法定代表人5评估师资格证书6评估方式7不采用市场比较法的原因说明8评估日期9送达日期10复评日期11送达日期12限期评估通知13评估金额本页填写说明：复评视实际次数增减表格如实填写五、申请裁决房屋基本情况序号项目内容证据
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