1、备案编号：年度房屋工程：FW（）市政设施：SS（）房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表竣工验收备案表工程名称：建设单位（章） ：施工企业(总包)(章)：陕西陕西省建设工程质量安全监督总站印制省建设工程质量安全监督总站印制竣竣 工工 验验 收收 备备 案案 表表1工 程 名 称工 程 地 点工 程 规 模工 程 投 资万元 工程决算万元建 筑 面 积层数地上层、 地下层结 构 类 型工 程 用 途开 工 日 期年月日竣 工 日 期年月日竣工验收日期施工许可证号发 证 机 关施工图设计文件审查结论审 查 机 构资质等级证号责任主体单位勘察单位全称资质等级证号设计单位全称资质等级证号施工单位
2、全称资质等级证号监理单位全称资质等级证号工 程 质 量 监 督 机 构备案事由：该工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定组织有关单位进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。建设单位项目法人代表（签字） ：报送时间：年月日竣竣 工工 验验 收收 备备 案案 表表2勘察单位（ 公 章）单位（项目）负责人：年月日设计单位（ 公 章）单位（项目）负责人：年月日施工单位（ 公 章）单位（项目）负责人：年月日监理单位（ 公 章）总监理工程师：年月日建设单位（ 公 章）单位（项目）负责人：年月日工程竣工验收备案文件目录工程竣工验收备案文件目录3工程竣工验收备案文件清单内容份 数验 证 情 况备
3、 注1、工程施工施工许可证或开工报告2、工程质量监督手续3、施工图设计文件审查报告4、质量合格文件(1)勘察部门对地基及处理的验收文件(2)单位工程验收记录(3)监理单位签署的竣工移交文件(4)单位工程质量评定文件5、地基与基础、结构工程验收记录6、有关质量检测和功能性试验资料7、规划许可证及其它规划批复文件8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件10、陕西省建设工程质量保修合同11、住宅质量保证书12、住宅使用说明书13、工程竣工验收报告14、其它文件（1）（2）（3）备案意见该工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。年月日备 案 机 关 负 责 人经 办 人注：、本表用钢笔、黑笔填写清楚；、文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；、本表一式两份，一份由备案部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管
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