1、消防设施、器材使用情况统计表消防设施、器材使用情况统计表（一）（一） 序号序号 消防设施、消防设施、 器材名称器材名称 位位 置置 数量数量 其他其他 是否能正常使用是否能正常使用 1 消防栓 1 2 消防栓 1 3 消防栓 1 4 消防栓 1 5 消防栓 一层办公室门口 1 水带 条、枪头 个 6 消防栓 一层电梯对出位 1 水带 条、枪头 个 7 消防栓 二层电梯旁 1 水带 条、枪头 个 8 消防栓 二层电房旁 1 水带 条、枪头 个 9 消防栓 二层 L03 柜处 1 水带 条、枪头 个 10 消防栓 二层 L02 柜处 1 水带 条、枪头 个 11 消防栓 三层电梯旁 1 水带 条、
2、枪头 个 12 消防栓 三层电房旁 1 水带 条、枪头 个 13 消防栓 三层 L03 柜处 1 水带 条、枪头 个 14 消防栓 三层 L02 柜处 1 水带 条、枪头 个 15 消防栓 四层整 4 水带 条、枪头 个 16 17 18 合计合计 消防带共消防带共 条，枪头共条，枪头共 个，均放在消防栓旁。个，均放在消防栓旁。 消防检查人消防检查人（签名） ：（签名） ： 检验日期检验日期 年年 月月 日日 消防设施、器材使用情况统计表消防设施、器材使用情况统计表（二）（二） 序号序号 消防设施、器消防设施、器 材名称材名称 位位 置置 数量数量 其他其他 是否能正常使用是否能正常使用 1
3、消防箱 一层电房门口 1 2 个灭火器（4 公升） 、 4 副防毒面具 2 消防箱 一层卫生间门口 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 3 消防箱 一层电梯对出位 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 4 消防箱 二层电梯对出位 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 5 消防箱 二层电房门口 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 6 消防箱 二层扶梯旁 （G16） 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 7 消防箱 二层 L03 柜 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 8 消防箱 二层 L02 柜 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 9 消防箱 三层电梯对出位
4、1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 10 消防箱 三层电房门口 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 11 消防箱 三层扶梯旁 （K06） 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 12 消防箱 三层 L03 柜 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 13 消防箱 三层 L02 柜 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 14 消防箱 四层整 6 15 消防箱 五层办公门前 1 个灭火器（4 公升） 、 副防毒面具 16 17 合计合计 灭火器共灭火器共 个，防毒面具个，防毒面具 共共 副，均放入消防箱内。副，均放入消防箱内。 消防检查人（签名） ：消防检查人（签名） ： 检验
5、日期检验日期 年年 月月 日日 消防设施、器材使用情况统计表消防设施、器材使用情况统计表（三）（三） 序号序号 消防设施、 器材名消防设施、 器材名 称称 位位 置置 数数 量量 使用期限使用期限 是否能正常使是否能正常使 用用 1 灭火器（2 公斤） 1 检验日期 年 月 日 2 灭火器（4 公斤） 3 检验日期 年 月 日 3 灭火器（4 公斤） 空调机房 检验日期 年 月 日 4 灭火器（4 公斤） 电梯机房 检验日期 年 月 日 5 防毒面具 四层 10 检验日期 年 月 日 6 推车式灭火器 一层卫生间外 1 检验日期 年 月 日 7 推车式灭火器 二层 L02 柜 1 检验日期 年
6、 月 日 8 推车式灭火器 三层 L02 柜 1 检验日期 年 月 日 9 检验日期 年 月 日 10 检验日期 年 月 日 11 检验日期 年 月 日 12 检验日期 年 月 日 13 检验日期 年 月 日 14 检验日期 年 月 日 15 检验日期 年 月 日 16 检验日期 年 月 日 17 检验日期 年 月 日 合计合计 消防检查人（签名） ：消防检查人（签名） ： 检验日期检验日期 年年 月月 日日 消防设施、器材消防设施、器材使用情况汇总使用情况汇总表表 序号序号 消防设施、器材名称消防设施、器材名称 数数 量量 使用期限使用期限 是否能正常使用是否能正常使用 1 消防栓消防栓 个个 2 消防箱消防箱 20 个个 3 灭火器（灭火器（4 公升）公升） 34 个个 4 推车式灭火器推车式灭火器 3 个个 5 防毒面具防毒面具 40 副副 6 消防带消防带+枪头枪头 副副
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