1、 NO: 曳引驱动电梯施工自检报告书曳引驱动电梯施工自检报告书 无机房电梯无机房电梯 使用单位 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 （安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 工程地点 检验时间 （印制自检单位名称） 填写说明填写说明 一、填写要求一、填写要求 1、本自检报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装 过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、自检单位应对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要（施工队队长、质检 人员、施工单位负责人、使用单位负责人）签字的必须由本人签字，不准代签。 3、本自检报
2、告应当由计算机打印（A4 纸）输出，或者用钢笔、签字笔填写，确需更正时，应在 原错误处划删除线“” ，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 4、报告中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理 后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合” ；如 果经检验不符合要求，填写“不符合” ；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明， 难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述， “自检结果”栏中填写“见附页 XX” ；对于不适用的项目， 在“自检结果”栏中填写“无此项” ； “自检结论”栏只填写“合格” 、
3、 “不合格” 、 “” （表示无此项） 等单项结论。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，只允许使用“合格” 、 “不合格” 、 “复检合格” 、 “复检不合格”四种检验结论。 二、管理要求二、管理要求 1、本报告须由施工单位盖章并由负责人签字确认。 2、本报告须由使用单位盖章并由负责人签字确认。 3、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。 4、本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 三、检验现场条件三、检验现场条件 1、机房或者机器设备间的空气温度保持在 5-40之间； 2、电源输入电压波动在额定电压值7%的范围内； 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设 备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 四、检验依据四、检验依据
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