1、 第 1 页 共 4 页 1、访问员自行记录受访者性别 【01】男 【02】女 2、请问您的周岁年龄是？（单选） 【01】18 岁以下 【04】30 岁39 岁 【02】18 岁24 岁 【05】40 岁44 岁 【03】25 岁29 岁 【06】45 岁及以上 3、请问您的教育程度是？（单选） 【01】高中 【04】本科 【02】中专 【05】硕士 【03】大专 【06】其他_ 4、您是否在上海当地居住 1 年以上？（单选） 【01】是的 【02】不是 5、请问您的婚姻状况是？（单选） 【01】已婚 【02】未婚 6、请问您的家庭结构属于下面哪一项？（单选） 【01】单身独住 【05】三代之
2、家 【02】夫妻两人，还没有小孩 【06】隔代四口之家（如父母和儿 子儿媳） 【03】 夫妻两人， 孩子已经独立出去 【07】 其他,请注明_ 【04】三口之家（父母+孩子） 7、请问您的个人年收入个人年收入是在以下哪个范围？这里的年收入包括工资、股票、红 利、房租等收益。 （单选） 【01】3（不含）万元以下 【04】1218（不含）万元 【02】36（不含）万元 【05】18 万元以上 【03】612（不含）万元 8、请问您的家庭年收入家庭年收入是在以下哪个范围？这里的年收入包括工资、股票、红 您好！我是上海 xx 广场访问员，我们正在进行消费者满意度访问，想了解 您在购物、餐饮、休闲娱乐
3、等方面的需求状况，本次访问的结果仅用于统计研 究，同时您的个人资料也不会泄漏给其他人或机构。我们的访问大概需要十几 分钟的时间，访问结束后我们将送您一份小礼品。希望能够得到您的支持与帮 助，谢谢！ 访员签字：访员签字：_ _ 访问时间：_年_月_日 星期_ 顾客满意度调查表顾客满意度调查表 第 2 页 共 4 页 利、房租等收益。 （单选） 【01】6（不含）万元以下 【04】2436（不含）万元 【02】612（不含）万元 【05】36 万元以上 【03】1224（不含）万元 9、请问您到 xx 广场广场消费的频率大概是多少？（单选） 【01】每周 2 次及以上 【04】一个月 1 次 【02】每周 1 次 【05】23 月 1 次 【03】半个月 1 次 【06】3 个月以上 1 次 10、请问您到 xx 广场广场消费，一般单次消费总金额是多少元？这里的消费指 在商场内购物、餐饮、休闲
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