消防安全检查申报表 年 月 日 申报单位 联系人 申报事项 联系电话 场所或活动名称 地点 经营项目 拟定使用、开业 或者举办日期 占 地 面 积 建 筑 面 积 所在建筑总高度 M 所占层数 所在层面 建筑结构 耐火等级 座位 或摊位数 安全出 口数量 楼 梯 形 式 防火分区 数 量 是否经过消防审核 是否通过消防验收 消防设施： 室外消火栓 室内消火栓：有消防泵 无消防泵 自动喷水灭火系统：湿式 预作用 水幕 火灾自动报警系统：区域 集中 控制中心 气体灭火系统：二氧化碳 卤代烷 其他气体 楼梯间正压送风系统 自动排烟系统 灭火器数量： 防火门数量： 防火卷帘数量： 疏散指示标志数量： 应急广播： 应急照明： 消防电梯： 消防控制室： 其他设施： 防火责任人姓名 职务 电 话 灭火、疏散预案 有 无 消防安全管理制度 有 无
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