1、 工程招标代理机构资格申请表 机 构 名 称 填 报 日 期 2 0 0 年 月 日 原 证 书 编 号 现 证 书 编 号 填 表 说 明 1、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 2、本表用于工程招标代理机构甲（乙）级资格和暂定资格申请、复 审。 3、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以 处罚。 4、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余 均为整数。 5、工程招标代理机构甲（乙）级资格在表二可填写近三年公司承担过 的主要工程招标代理项目，工程招标代理机构暂定资格在表二可填写近 一年公司承担过的主要工程招标代理项目。 6、表五、表六
2、和表七中的技术经济人员名单，按工程、会计、经济、 统计系列依序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写。 7、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。 8、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理 工作的人员及机构的基本情况。 9、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带， 其中业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。 一、工程招标代理机构基本情况一、工程招标代理机构基本情况 机构名称 联系电话 经济性质 成立时间 营业执照注册号 开户银行及帐号 注册资金 万元 详细地址 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 县（区、市、旗）
3、街（路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 法 定 代 表 人 是否本单位专职人员 学历 电话 技术经济负责人 是否本单位 专职人员 职称或执业 注册资格 从事工程 管理年限 财 务 负 责 人 是否本单位专职人员 学历 电话 具有中级以上职称或者 相应执业注册资格人员 人 其中具有造价工程 师执业资格人员 人 营业范 围 主营 兼营 资金及 经济情 况 资 产 总 额 万元 所有者权益 万元 资本金 万元 流 动 资 金 万元 国家资本金 万元 利 润 总 额 万元 法人资本金 万元 所得税 万元 负 债 总 额 万元 资产负债率 % 个人资本金 万元 净利润 万元 外商资本金 万元 实 收 资 本 万元 营 业 盈 余 万元 资本收益率 % 甲级 （乙级） 资格 填写 近三年内 代理经营 情 况 近三年内代理 招标的工程累 万元 计中 标金 额 近三年内代理 中标金额 3000 个
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