[山东]建筑施工现场监理安全管理资料表格.docx

1、DB37/5063-2016 J13512-2016建筑施工现场安全管理资料表格附录A 建设单位施工现场安全管理资料表格建设单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-A-1建设工程施工合同建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-2地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-2-1地上、地下管线及建（构）筑物资料移交单工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：建设单位（章）：施工单位（章）：移交人（签章）： 年 月 日接受人（签章）： 年 月 日监理单位（章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单位填写，建设单位

2、、施工单位、监理单位各存一份。LJA-A-3安全施工措施备案资料建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-4施工许可证建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-5安全防护、文明施工措施费用支付证明建设单位： 工程名称： 日期： LJA-A-5-1安全防护、文明施工措施费用支付证明工程名称支付时间致 （施工单位） 根据有关规定，同意支付安全防护、文明施工措施费用，共计（大写） （小写） 附：支付凭证复印件建设单位（章）： 建设单位项目负责人（签字）： 年 月 日监理单位（章）： 总监理工程师（签字） ： 年 月 日 施工单位（章）： 施工单位项目负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由建设单

3、位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。附录B 监理单位施工现场安全管理资料表格监理单位安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-B-1专（兼）职监理安全管理人员授权书监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-1-1专（兼）职监理安全管理人员授权书工程名称： 编号： 致： （建设单位） （施工单位）总监理工程师 同意，现授权 同志担任本工程 专（兼）职监理安全管理人员。授权内容：项目监理机构： 总监理工程师（签字）： 日 期： 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。LJA-B-2工作联系单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-2-1工作联系单工程

4、名称： 编号：致： 发文单位： 负责人（签字）： 年 月 日 LJA-B-3监理通知单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-3-1监理通知单工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）事由： 内容： 项目监理机构（盖章）总监理工程师或专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-4监理通知回复单监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-4-1监理通知回复单工程名称： 编号：致： （项目监理机构）我方接到编号为 的监理通知单后，已按要求完成相关工作，请予以复查。附件：需要说明的情况 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年

5、 月 日 复查意见： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师或专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-5工程暂停令监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-5-1工程暂停令工程名称： 编号：致： （施工项目经理部）由于 原因，现通知你方于 年 月 日 时起，暂停 _部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。要求： 项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字、加盖执业印章） 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-6监理报告监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-6-1监理报告工程名称

6、： 编号：致：_（住房城乡建设主管部门）由_（施工单位）施工的_ _（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为 的监理通知单或工程暂停令，但施工单位未整改/停工。特此报告。附件： 监理通知单 工程暂停令 其他项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）：年 月 日 注：本表一式四份，住房城乡建设主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各1份。LJA-B-7工程复工报审表监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-7-1工程复工报审表工程名称： 编号：致： （项目监理机构）编号为 工程暂停令所停工的 部位（工序），已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。附：

7、证明文件资料 施工项目经理部（盖章） 项目经理（签字）： 年 月 日 审核意见：项目监理机构（盖章） 总监理工程师（签字）： 年 月 日 审批意见：建设单位（盖章） 建设单位代表（签字）： 年 月 日 注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各1份。LJA-B-8安全日志监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-8-1安全日志 年 月 日 星期 累计施工天数 天气情况最高温度 风向：施工部位最低温度 风力：施工现场安全生产管理情况：安全事故隐患防范情况：项目监理机构监理记录：专（兼）职安全管理人员（签字）：LJA-B-9安全巡视记录监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-9-1

8、安全巡视记录工程名称： 编号： 巡视相关内容施工单位巡视时间巡视部位施工情况：1、前期条件、施工方法、材料准备、人员准备、机械准备情况描述。2、安全措施落实情况。3、施工过程中的巡视节点简介。4、施工完成后的判定。发现的问题及处理情况：应注明所发现问题的产生原因、处理过程及处理结果。专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日 注：本表一式一份，项目监理机构留存。LJA-B-10安全例行检查记录监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-10-1安全例行检查记录工程名称： 编号： 检查项目检 查 内 容施工安全生产管理情况安全设施配备情况重点需关注的安全隐患前期问题整改情况专（兼）职安全管理人

9、员检查时间 年 月 日LJA-B-11本月施工安全生产管理工作评析监理单位： 工程名称： 日期： LJA-B-11-1本月施工安全生产管理工作评析本月施工安全生产管理工作情况登记本月安全检查次数次发出监理通知单（安全控制类）份工程施工安全生产管理工作简析（文字或图表）施工单位安全生产管理状况：监理单位履行监理安全责任情况：下月施工安全生产管理工作展望和目标 专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日 附录C 施工单位施工现场安全管理资料表格施工单位施工现场安全管理资料文件目录序号归档文件名称归档时间备注LJA-C1基本管理资料1、企业安全生产管理制度2、主管部门下发的有关文件3、法律、法规、

10、规章和规范性文件4、安全技术标准5、收、发文件记录LJA-C1-1收、发文记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： - 249 -LJA-C1-1-1收 文 记 录 表序号收文日期来文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJA-C1-1-2发 文 记 录 表序号发文日期收文单位文件编号文件标题份数收件人备注LJA-C2安全生产管理机构、安全生产责任制及目标管理1、工程概况表2、工程项目安全生产管理机构（1）施工总承包单位安全生产管理机构（2）劳务分包单位安全生产管理机构（3）专业承包单位安全生产管理机构3、施工资质与安全生产许可证（1）施工总承包单位施工资质与安全生产许可

11、证（2）劳务分包单位施工资质与安全生产许可证（3）专业承包单位施工资质与安全生产许可证4、安全生产考核合格证书（1）施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书（2）劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书（3）专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书5、特种作业人员操作资格证书6、安全生产、文明施工协议7、管理人员花名册及管理人员上岗证8、安全生产管理目标及责任分解9、安全生产责任制与责任目标考核记录LJA-C2-1工程概况表施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-1-1工程概况表工程名称建筑面积（）工程造价（万元）结构类型层数开工日期计划竣工日期建设单位项

12、目负责人及联系方式勘察单位项目负责人及联系方式设计单位项目负责人及联系方式监理单位总监理工程师及联系方式施工单位项目负责人及联系方式备注LJA-C2-2工程项目安全生产管理机构施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-2-1施工总承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-2-2劳务分包单位工程项目安全生产管理网络 注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-2-3专业承包单位工程项目安全生产管理网络注：各岗位名称可结合实际情况予以调整。LJA-C2-3建筑业企业资质证书与安全生产许可证施工单位： 工程名称： 日

13、期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-4安全生产考核合格证书施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-4-1施工总承包单位管理人员安全生产考核合格证书LJA-C2-4-2专业承包单位管理人员安全生产考核合格证书LJA-C2-4-3劳务分包单位管理人员安全生产考核合格证书LJA-C2-5特种作业人员操作资格证书施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-5-1特种作业人员花名册工程名称： 年 月 日序号姓名性别工种（职务）证件编号发证机关发证时间有效期截止时间备注项目负责人（签字）： 填表人（签字）： LJA-C2-5

14、-2特种作业人员证件管理施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-6安全生产、文明施工协议施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-7管理人员花名册及管理人员上岗证施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-7-1管理人员花名册工程名称： 年 月 日序号姓名性别年龄职务证件名称证件编号发证时间复审时间从事本岗位起始时间项目负责人（签字）： 填表人（签字）： LJA-C2-8安全生产管理目标及责任分解施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-8-1安全生产管理目标

15、及责任分解示意图LJA-C2-9安全生产责任制与责任目标考核记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C2-9-1 月份安全生产责任制与责任目标考核记录部门岗位： 被考核人：考核日期：考核项目考核内容扣分标准分值扣减 分数实得 分数合计100考核结果备注：1、90分以上为优秀，80分以上90分以下为良好，70分以上80分以下为合格，70分以下为不合格。（“以上”含本数，“以下”不含本数。）2、考核项目根据实际自行设定。3、考核单位与被考核部门（人）各一份。LJA-C3施工组织设计与专项施工方案1、施工组织设计2、专项施工方案3、专项施工方案专家论证审查报告LJA

16、-C3-1施工组织设计施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C3-2 专项施工方案 施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C3-2-1 专项施工方案审核表工程名称工程地点开、竣工日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人项目技术负责人参加会审人员签字单位施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名审核结论企业技术负责人（签字）： （公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）：（盖章）年月日 注：此表适用于总承包单位专项施工方案审

17、核。LJA-C3-2-2 专项施工方案审核表工程名称工程地点开、竣工日期建筑面积m2 工程造价结构类型层数高度/建筑物跨度m 设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人项目技术负责人参加会审人员签字单位施工技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名专业承包单位审核结论企业技术负责人（签字）： （公章）年月日总承包单位意见企业技术负责人（签字）： （公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）：（盖章）年月日注：此表用于专业承包单位专项施工方案审核。LJA-C3-3专项施工方案专家论证审查报告施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）：

18、LJA-C3-3-1 专项施工方案专家论证审查报告工程名称工程地址结构类型/层数建筑面积m2 建设单位设计单位施工单位监理单位专项施工方案名称论证会时间年 月 日论证会地点专家论证意见专家论证结论专家组成员签字年 月 日注：专家论证意见内容较多时，可增加附页。LJA-C4安全技术交底分部（分项）工程安全技术交底（1）基础工程（2）主体工程（3）屋面工程（4）装饰工程（5）门窗工程（6）脚手架工程（7）模板工程（8）水暖工程（9）通风工程（10）电气安装工程（11）防火工程（12）临时用电工程（13）起重机械（14）起重吊装（15）季节性施工（16）其它工程LJA-C4-1 安全技术交底施工单位

19、： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C4-1-1单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容总承包单位有关技术人员签名总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名 安全技术交底注：本表一式两份。LJA-C4-1-2单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容分包单位工程项目相关技术人员签名分包单位专职安全生产管理人员签名施工作业班组长签名 安全技术交底注：本表一式两份。LJA-C4-1-3单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容施工作业班组长签名分包单位专职安全生产管理人员签名作业人员签名 安全

20、技术交底注：本表一式两份。LJA-C4-2起重机械安拆、使用安全技术交底施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C4-2-1 安装（拆卸）安全技术交底单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容总承包单位有关技术人员签名总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。 LJA-C4-2-2 安装（拆卸）安全技术交底 单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容分包单位工程项目相关技术人员签名分包单位专职安全生产管理人员签名施工作

21、业班组长签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。LJA-C4-2-3 安装（拆卸）安全技术交底 单位工程名 称施工单位日 期设备编号设备型号生产厂家安全技术交底内容施工作业班组长签名分包单位专职安全生产管理人员签名作业人员签名安装拆卸单位名称：注：本表适用于塔机、物料提升机和施工升降机等起重机械。LJA-C5安全检查1、隐患整改通知书与报告书2、安全检查评分表（JGJ59）3、建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录4、有关主管部门、企业内部的安全检查记录LJA-C5-1隐患整改通知书与报告书施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章

22、）： LJA- C5-1-1隐患整改通知书编号： 施工单位工程名称送达时间工程地点存在隐患整改期限被查单位意见 负责人（签字）： 年 月 日检查单位意见 检查单位（章）： 负责人（签字）： 年月日注：1、检查单位、被检查单位各留存1份； 2、整改后写出隐患整改报告书，报检查单位。LJA- C5-1-2隐患整改报告书报告单位（章）： 原隐患整改通知书编号：工程名称工程地点整改情况被查单位负责人（签字）： 年 月 日复查情况被查单位复查人（签字）： 年 月 日检查单位意见检查单位（章）： 负责人（签字）： 年月日注：1、附原隐患整改通知书；2、整改情况要有整改人、整改时间、整改措施等内容。LJA-

23、C5-2安全检查评分表（JGJ59）施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C5-3建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C5-3-1建筑施工企业及项目部领导施工现场值班带班交接班记录表单位名称/工程项目时 间班 次带班人职 务带班 工作 情况存在 问题 和需 注意 事项现场问题整改：班组长签认：接班人签字注：1. 本表可印制成记录本，以方便现场随身携带。2. 记录本封面需有施工单位名称、记录本编号栏目，并加盖单位公章。LJA-C5-4有关主管部门、企业内部的安全检查记录施工单位：

24、工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C6安全教育1、安全教育培训花名册2、安全教育档案LJA-C6-1安全教育培训花名册施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C6-1-1安全教育培训花名册年月日序号姓名性别入场时间工种岗位证书编号档案编号LJA-C6-2安全教育档案施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C6-2-1档案编号：XXX身份证复印件企业名称： 姓名：入场时间：班组（岗位）：档案编号：XXX身份证复印件企业名称： 姓名：入场时间：班组（岗位）：LJA-C6-2-2项目新入场工人三级安全教育记录序号教育

25、内容时间授课人课时上岗意见及负责人签字1一级教育负责人（签字）：年 月 日受教育班组人员（签字）：年 月 日2二级教育负责人（签字）：年 月 日受教育班组人员（签字）：年 月 日3三级教育负责人（签字）：年 月 日受教育班组人员（签字）：年 月 日注：一级教育为施工总承包单位，二级教育为专业承包单位或劳务分包单位，三级教育为班组。LJA-C6-2-3特种作业人员安全教育记录项目年月班组工种教育内容授课人课时授课地点受教育班组人员（签字）： 年 月 日 LJA-C6-2-4 安全教育记录项目年月教育内容授课人课时授课地点受教育人员（签字）：年 月 日注：本表适用于转场、换岗、“四新”、季节性、节

26、假日前后的安全教育。LJA-C6-2-5班前安全教育活动记录班组名称： 班前安全教育活动内容日期班组长签名备注LJA-C7应急救援与事故处理1、重大危险源管理2、生产安全事故应急救援预案3、应急救援培训和演练记录4、事故报告5、事故调查处理资料6、工伤保险LJA-C7-1重 大 危 险 源 管 理施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C7-1-1建筑施工现场重大危险源目录序号分部分项工程危险部位及内容1土石方开挖工程开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）的土方开挖工程地质条件和周围环境复杂的基坑（沟、槽）的土方开挖工程2基坑支护工程开挖深度3m及以上的基坑（沟、槽）

27、的土方开挖工程地质条件和周边环境复杂的基坑（沟、槽）支护工程3基坑降水工程需要采取人工降低水位，且开挖深度3m及以上的基坑工程需要采取人工降低水位，且地质条件和周边环境复杂的基坑工程4模板工程及支撑体系工具式模板工程，包括滑模、爬模、飞模、大模板等搭设高度5m及以上的；搭设跨度10m及以上的；施工总荷载10kN/m2及以上的；集中线荷载15kN/m及以上的；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无结构可连接的用于钢结构安装等满堂承重支撑系统工程5脚手架工程高度24米以上的落地式钢管脚手架；附着升降脚手架；悬挑式脚手架；高处作业吊篮；自制卸料平台、移动操作平台；新型及异型脚手架6起重吊装工程采用非常

28、规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采用起重机械设备进行安装的工程7起重机械设备拆装工程塔式起重机的安装、拆卸、顶升施工升降机的安装、拆卸物料提升机的安装、拆卸8拆除工程建筑物、构筑物拆除工程；采用爆破拆除的工程9其他危险性较大的工程挡土墙工程地下暗挖、隧道、顶管施工及水下作业工程人工挖扩孔桩工程水上桩基工程建筑幕墙安装工程预应力结构张拉工程钢结构及网架工程索膜结构安装工程外墙保温工程（消防安全）临时房屋安装工程采用新技术、新工艺、新材料，新设备可能影响工程质量和施工安全，尚无技术标准的分部分项工程，以及其他需要编制专项方案的工程LJA-C7-1-2重 大 危 险 源

29、 辨 识 表序号危险部位及内容潜在危害/风险可能导致何种事故伤害后果控制措施注：控制措施：a制定目标、指标和管理方案； b制定专项方案； c执行管理规划和程序； d制定应急预案； e教育和培训； f加强现场监督检查。 LJA-C7-1-3重大危险源管理台账填报单位（盖章）：序号重大危险源名称作业、施工阶段是否编制专项施工方案是否编制专项应急预案是否给作业人员进行安全技术交底是否有书面检查验收记录是否经技术负责人审核是否经监理单位总监审核变更与消除备注填报人（签字）： 填报日期： 年 月 日LJA-C7-2 生产安全事故应急救援预案施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： L

30、JA-C7-3应 急 救 援 培 训 和 演 练 记 录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C7-3-1应急救援培训记录工程名称：培训时间培训地点培训课时主 讲 人计划人数实到人数培训对象培训目的培训内容培训人员：培训记录（可另附页）：填表人（签字）： 年 月 日LJA-C7-3-2应急救援演练记录预案名称演练地点组织单位/部门总指挥演练时间参加单位/部门演练过程描述存在问题和改进措施演练效果评价预案适宜性充分性评审全部能够执行 执行过程不够顺利 明显不适宜 完全满足应急要求 基本满足需要完善 不充分，必须修改填表人（签字）： 年 月 日LJA-C7-4事 故

31、 报 告施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C7-4-1事故简要信息报送表填报单位（盖章）：填报人员（签字）： 联系电话： 填报时间： 事故编号： 发生时间：发生地点：事故类型：高处坠落 物体打击 起重伤害 坍塌 触电 机械伤害 车辆伤害 中毒和窒息 火灾和爆炸 其他类型，具体是： 死亡人数（人）：重伤人数（人）：事故简要经过（200字内）：事故初步原因（200字内）：工程项目名称：建设单位名称：项目负责人：施工总承包单位名称：法定代表人：项目经理：施工专业承包单位名称：法定代表人：项目负责人：监理单位名称：法定代表人：项目总监：注：发生生产安全事故，应在1小

32、时内上报住房城乡建设主管部门。LJA-C7-5事故调查处理资料施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C7-6工伤保险施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C7-6-1 保险单及发票一览表工程名称工程地点建筑面积m2保险合同编号发票号码合同生效日合同期满日附件：（保险单及发票复印件）LJA-C8安全投入1、安全防护、文明施工措施费用拨付证明2、安全防护、文明施工措施费用计划/实际投入统计表3、安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明LJA-C8-1安全防护、文明施工措施费用拨付证明施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人

33、员（章）： LJA-C8-2安全防护、文明施工措施费用计划/实际投入统计表施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C8-2-1安全防护、文明施工措施费用投入计划表工程名称（章）： 年 月 日序号施工阶段投 入 项 目资金备注1基础阶段2结构12阶段3结构封顶阶段4装修阶段工程总造价： 提取资金： 计划资金：项目负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： LJA-C8-2-2安全防护、文明施工措施费用实际投入统计表序号工程名称投入项目名称资金（元）购置时间发票号备注工程造价： 投入资金总计： 投入比例：LJA-C8-3安全防护用具、机械设备备案登记表及备案证明施工单

34、位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C8-3-1安全防护用具、机械设备备案登记表序号名 称规格型号数量生产厂家供货单位备案编号进场时间备注专职安全生产管理人员（签字）： LJA-C9验收与检测记录1、基坑工程验收记录2、临时用电验收记录3、脚手架验收记录4、模板工程验收记录5、高处作业设施验收记录6、塔式起重机验收记录7、物料提升机验收记录8、施工升降机验收记录9、施工机具、设备验收记录10、起重机械设备运行、交接班记录11、施工现场消防安全验收记录LJA-C9-1基坑工程验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-1-1基坑

35、工程验收表工程名称施工单位专业承包单位深基坑m方案施工方案（3m以下）项目技术负责人签字 企业技术负责人审核 总监理工程师审核 专项施工方案（3m-5m）专家论证结论（5m以上或复杂土质）应急救援预案基坑支护变形监测方案总监理工程师审核 临边防护基坑开挖深度大于2m时，按规定搭设临边防护设施基坑内设置上下专用梯道，宽度1m，两侧设护栏边坡稳固基坑坡度值符合规范及施工方案要求基坑壁支护方式符合设计及施工方案支护结构水平位移已报警已采取加固防范措施降排水措施基坑边沿周围地面设排水沟及止水台基坑底四周按方案设排水沟和集水井基坑开挖深度范围内有地下水按方案采取有效的降排水措施，降水井口设置防护盖板或围

36、栏坑边荷载基坑边堆置土、料具等荷载应在基坑支护设计允许范围内施工机械与基坑边沿的安全距离应符合设计要求检查结论合格 不合格专业承包单位负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日LJA-C9-1-2人工挖孔桩防护检查表工程名称施工单位专业承包单位检查日期序号检查项目检查内容与要求检查情况1资料具备专业承包桩基施工资质有经审核的专项施工方案，孔深超过16m应由专家论证气体测试记录有混凝土护壁强度检测记录2井孔周边防护第一护壁高出地面20cm及以上井孔周边有防护栏并符合要求夜间施工有指示灯成孔后有盖孔板3井内防

37、护井内有半圆平板（网）防护井内有上下梯上下联络信号明确4送风送风管、设备数量满足并性能完好风管材料符合要求不破损孔深超过5m施工过程坚持送风5护壁拆模护壁及时护壁拆模应经工程技术人员同意6井内作业井内作业，井上有人监护井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳井内抽水，作业人员必须脱离水面作业人员连续作业不得超过2h7现场照明井孔内使用36V（含）以下安全电压照明井孔内应使用防水电缆和防水灯泡8配电箱配电系统符合规范要求，漏电保护器动作电流不大于15mA9垂直运输料斗和吊索材质应具有轻、软性能，并应有防坠装置机具符合规范要求料斗装土、料不得过满检查意见专业承包单位项目负责人（签字）： 项目安全

38、负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：1、在“”内，合格的打“”，不合格的打“”；缺项的留空不填。2、由项目安全负责人、专业承包单位安全负责人每日组织检查。LJA-C9-2临时用电验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-2-1临时用电验收表工程名称施工单位资料检查方案5台及以上设备或总容量在50KW及以上有用电组 织设计并符合规范要求经过审核5台以下设备或总容量在50KW以下有安全用电及防火措施外电防护应有专项方案由专业电气技术人员编制人员电工 人，持证上岗 人。现场检查外电防

39、护最小安全操作距离：1kV以下：4m；110kV：6m；35110kV：8m达不到最小安全操作距离时，采取有效防护措施并悬挂警告牌在外电架空线路正下方不得施工、建造临时设施或堆放材料物品接零与接地在施工现场专用的中性点直接接地的电力线路中，采用TN-S接零保护系统PE线（保护零线）由工作接地线、配电室或总漏电保护器电源侧零线引出电气设备不带电的金属外壳和配电箱体与PE线（保护零线）做电气连接PE线为绿/黄双色绝缘多股铜芯线与电气设备连接线截面2.5mm2PE线与N线不混接，保护零线线路上严禁装设开关或熔断器，严禁通过工作电流保护零线在总配电箱处、配电系统中间处和末端处作重复接地施工现场起重机、

40、物料提升机、施工升降机、脚手架采取防雷措施，做防雷接地的设备，保护零线应同时做重复接地工作接地电阻4，重复接地电阻值10，防雷装置的冲击接地电阻值30接地线采用2根以上导体，在不同点与接地体连接，接地体采用角钢、钢管或光面圆钢，不得采用螺纹钢三级配电二级保护使用总配电箱、分配电箱、开关箱三级配电总配电箱和开关箱装设漏电保护器，且参数匹配，灵敏可靠漏电保护器安装在配电箱、开关箱隔离开关的负荷侧开关箱内的漏电保护器额定漏电动作电流30mA、潮湿环境下15mA；额定漏电动作时间0.1S 电箱设置配电箱、开关箱应符合IP44、IP21防护等级要求分配电箱与开关箱水平距离30m，开关箱与固定式用电设备水

41、平距离3m开关箱实行“一机一闸一漏”制动力、照明开关箱分设箱体用钢板或阻燃绝缘材料制作，箱体内设置系统接线图和分路标记，并有门、锁及防雨措施配电箱内的电器安装在金属或非木质阻燃绝缘板上箱内分别设置N线和PE线端子板，N线与PE线必须通过各自端子板连接现场照明隧道、高温、比较潮湿、手持照明灯等特殊场所使用36V及以下的安全电压照明电器、灯具的相线经过开关控制照明变压器采用双绕组安全隔离变压器灯具金属外壳应接保护零线配电线路线路及接头应保证机械强度和绝缘强度，线路设有短路保护和过载保护，导线截面满足线路负荷电流电缆架空或埋地敷设，架空线路设在专用电杆上，用绝缘子固定，穿越建筑物加防护套管，严禁沿地

42、面明设，严禁沿脚手架、树木敷设室内非埋地明敷主干线距地面高度不得小于2.5m或采取穿管防护措施检查结论 合格 不合格电工（签字）： 项目安全负责人（签字）：电气技术人员（签字）： 项目负责人（签字）：监理工程师（签字）：验收日期： 年 月 日注：1、在“”内，合格的打“”，不合格的打“”；缺项的留空不填。2、临时用电工程必须经临时用电组织设计编制、审核、批准部门和使用单位共同验收，合格后方可投入使用。LJA-C9-2-2漏电保护检测表施工单位仪表型号工程名称天气情况检 测 人专职安全生产管理人员序号用电设备漏保型号漏电动作电流（mA）漏电动作时间（S）按钮试验年 月 日注：1、按钮试验，动作划

43、，不动作划，漏电动作时间应0.1S。2、漏电保护器应每月检测一次。LJA-C9-2-3接地电阻检测表工程名称施工单位天 气气温 （）检 测 人专职安全生产管理人员仪表型号检测时间检测项目设 备 名 称接 地 位 置电 阻 值 （）工作接地重复接地防雷接地注：1、工作接地电阻值应4，重复接地电阻值应10，防雷冲击接地电阻值应30。2、接地电阻应每半年检测一次。LJA-C9-2-4绝缘电阻检测表工程名称施工单位天 气气温 （）检 测 人专职安全生产管理人员仪表型号检测时间序号设备名称型号规格额定电压（V）电阻值（M）外 壳相 间一、二次绕组间一次二次注：1、变压器、电焊机以及绕线式电动机应检测一、

44、二次绕组间绝缘电阻。2、根据设备的绕组，填写一次测、二次测阻值。3、绝缘电阻应每半年检测一次。LJA-C9-3脚手架验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-3-1扣件式钢管落地脚手架搭设验收表工程名称 施工单位已搭设高度 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符专项方案验算结果方案是否经施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核H50m专家论证意见交底安全技术交底符合要求人员特种作业人员持证上岗情况现场检查立杆基础基础平整、夯实、有排水措施应设置底座、垫板有纵、横向扫地杆，按纵上、横下设置在立杆上，纵向扫地

45、杆距立杆底端不大于200mm处连续设置杆件连接立杆除顶层顶部外不得采用搭接剪刀撑搭接长度不小于1m，不少于3个扣件固定，各杆件伸出扣件大于100mm，对接扣件交错布置，拧紧扭力矩4065Nm连墙件刚性连接，H 24m二步三跨，H24m三步三跨连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置或采取其他可靠措施固定架体封闭作业层满铺脚手板作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应用安全平网封闭作业层1.2m处设上栏杆，中栏杆居中设置，挡脚板180mm作业层里排架体与建筑物楼板之间15cm应采用脚手板或安全平网封闭架体稳定H24m，剪刀撑两端设置且净间距15mH24m，剪刀撑全高全长连续设置，剪

46、刀撑拐角及中间每隔6跨距设置之字型横向斜撑剪刀撑宽度不小于4跨且不应小于6米，斜杆与地面倾角应在4560之间架体高宽比不易大于2。模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不得固定在脚手架上卸料平台自成受力系统，不得与脚手架连接横向水平杆在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏作业层按铺设脚手板需要增加设置横向水平杆材质扣件有复试检测报告应采用外径48.30.5 mm，壁厚3.60.36mm的钢管，无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩4065Nm可调托撑螺杆外径 36mm，支托板厚5mm，受压承载力40KN通道有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要求检查结论搭设负责人（签字）

47、： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：基础完工后及脚手架搭设前；作业层施加荷载前；每搭设完68m高度后；达到设计高度后；遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；停用超过一个月。LJA-C9-3-2悬挑式钢管脚手架搭设验收表工程名称 施工单位已搭设高度 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案专项施工方案编制内容及要求专项方案验算结果项目技术负责人、施工单位技术负责人、总监理工程师审核H20m专家论证意见人员登高架设作业人员及持证上岗情况现场检查立杆基础型钢悬挑梁

48、宜采用双轴对称截面型钢，如工字钢，截面高度不小于160mm，钢梁间距按架体立杆纵距设置钢梁固定端采用直径16mm 2个（对）及以上冷弯成型U形钢筋拉环或螺栓锚固于梁板结构上，结构强度不低于C20钢梁固定段不小于悬挑段长度的1.25倍。钢梁外端宜采用直径20mm圆钢吊环设置钢丝绳或钢拉杆与上一层结构作斜拉结型钢悬挑梁与建筑结构采用螺栓钢压板连接固定时，钢压板尺寸不应小于100mm10mm（宽厚）；采用螺栓角钢压板连接时，角钢规格不应小于63mm63mm6mm杆件连接立杆除顶层顶部外不得采用搭接剪刀撑搭接长度不小于1m，不少于2个扣件固定，各杆件伸出扣件大于100mm。对接扣件交错布置，拧紧扭力矩

49、4065Nm连墙件采用刚性拉结，二步三跨连墙件应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置架体封闭作业层满铺脚手板作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应用安全平网封闭作业层、斜道1.2m处设上栏杆，中栏杆居中设置，挡脚板180mm高作业层里排架体与建筑物楼板之间15cm应采用脚手板或安全平网封闭架体稳定剪刀撑全高全长连续设置，拐角及中间每隔6跨距设置之字型横向斜撑剪刀撑宽度不小于4跨且不应小于6米，斜杆与地面倾角应在4560之间模板支架、缆风绳、泵送混凝土的输送管等，不固定在脚手架上卸料平台自成受力系统，不与脚手架连接横向水平杆在立杆与纵向水平杆交点处必须设置，并且无缺漏作业层按铺设脚手

50、板需要增加设置横向水平杆材质扣件有复试检测报告应采用外径48.30.5 mm，壁厚3.60.36mm的钢管，无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩4065Nm可调托撑螺杆外径 36mm，支托板厚5mm，受压承载力40KN通道有供人员上下的专用通道，搭设符合规范要求检查结论搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 注：脚手架及其地基基础应在下列阶段进行检查与验收：悬挑钢梁完工后及脚手架搭设前；作业层施加荷载前；每搭设完68m高度后；达到设计高度后；遇有六级强风及以上风或大雨后，冻结地区解冻后；

51、停用超过一个月。LJA-C9-3-3满堂钢管脚手架搭设验收表工程名称 施工单位架体类型已搭设高度m资料检查检查项目检查内容检查结果方案脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符专项方案验算结果施工单位技术负责人、总监理工程师审核 人员特种作业人员持证上岗情况现场检查立杆基础基础平整、夯实、有排水措施应有底座、垫板并符合要求有纵、横向扫地杆并符合要求杆件锁件立杆间距、水平杆步距符合设计和规范要求杆件接长符合规范要求杆件节点按要求紧固架体防护作业层满铺脚手板，并设防护栏杆，外侧设不小于180mm挡脚板作业层脚手板下采用安全平网兜底，以下每隔10m采用安全平网封闭架体稳定架体四周与中部设置竖向剪

52、刀撑或专用斜杆按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆架体高宽比不宜大于3材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求荷载架体上的施工荷载、均布荷载、集中荷载应在设计及规范允许范围内通道有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要求检查结论搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日注：本表格适用于门式、碗扣式、直插盘销式、承插盘扣式脚手架搭设验收。LJA-C9-3-4承插型盘扣式脚手架检查验收表工程名称 施工单位架体类型已搭设高度 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案脚手架搭设是否与专项施工方案编制内

53、容及要求相符专项方案验算结果施工企业技术负责人、总监理工程师审核 人员特种作业人员持证上岗情况现场检查架体基础架体基础平整、夯实、符合专项方案设要求架体立杆底部设置垫板且垫板的规格符合规范要求架体立杆底部按要求设置可调底座按规范要求设置纵、横向扫地杆采取排水措施架体稳定架体与建筑结构按规范要求设置连墙件架体底层第一步水平杆处按规范要求设置连墙件且采用其它可靠措施固定连墙件采用刚性杆件按规范要求设置竖向斜杆或剪刀撑竖向斜杆两端固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣结点处斜杆或剪刀撑沿脚手架高度连续设置且角度符合要求杆件设置架体立杆间距、水平杆步距不超过设计或规范要求按专项施工方案设计的步距在立杆连

54、接插盘处设置纵、横向水平杆双排脚手架的每步水平杆，当无挂扣钢脚手板时按规范要求设置水平斜杆脚手板脚手板满铺且铺设牢固、平稳脚手板规格或材质符合要求采用挂扣式钢脚手板时挂钩挂扣在水平杆上且挂钩处于锁住状态交底与验收架体搭设前已进行交底且有文字记录架体分段搭设、分段使用已进行分段验收架体搭设完毕办理验收手续验收内容进行量化，并经责任人签字确认架体防护架体外侧设置密目式安全网封闭且网间连接严密作业层防护栏杆符合规范要求作业层外侧设置高度不小于180mm的挡脚板作业层脚手板下用安全平网兜底且作业层以下每隔10m采用安全平网封闭杆件连接立杆竖向接长位置符合要求剪刀撑的斜杆接长符合要求构配件材质钢管、构配

55、件的规格、型号、材质或产品质量符合规范要求钢管无弯曲、变形、锈蚀现象通道设置人员上下专用通道通道设置符合要求检查结论搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份LJA-C9-3-5扣件式满堂钢管脚手架搭设验收表工程名称 施工单位架体类型已搭设高度m资料检查检查项目检查内容检查结果方案脚手架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符专项方案验算结果施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 人员特种作业人员持证上岗情况现场检查立杆基础基础平整、夯实、有排水措

56、施宜设置底座、垫板有纵、横向扫地杆，按纵上、横下设置在立杆上，纵向扫地杆距立杆底端不大于200mm处连续设置杆件连接立杆间距、水平杆步距符合设计和规范要求剪刀撑搭接长度不小于1m，不少于2个扣件固定，立杆接长必须用对接扣件连接，对接扣件交错布置，紧固力矩40N65Nm架体防护作业层满铺脚手板，并设防护栏杆，外侧设不小于180mm挡脚板作业层脚手板下采用安全平网兜底，以下每隔10m采用安全平网封闭架体稳定架体四周与内部每6m8m由底至顶设置连续竖向剪刀撑水平剪刀撑宽度应为6m8m。H8m，架顶部设置连续水平剪刀撑；H8m，在底部、顶部及竖向间隔不超8m分别设置连续水平剪刀撑架体高宽比大于2时，应

57、在架体外侧四周和内部水平每隔6m9m、竖向间隔4m6m设置连墙件与建筑结构拉结或采取设置钢丝绳张拉固定等措施材质扣件有复试检测报告应采用外径48.30.5 mm，壁厚3.60.36mm的钢管；无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩4065Nm可调托撑螺杆外径 36mm，支托板厚5mm，受压承载力40KN荷载荷载堆放均匀，架体上的施工荷载、均布荷载、集中荷载应在设计及规范允许范围内通道有供人员上下的专用通道（斜道），搭设符合规范要求检查结论搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日LJA-C9-3

58、-6-1附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前验收表工程名称结构形式建筑面积机位布置情况总包单位项目经理安拆单位项目经理序号验收项目验收内容及要求验收结果1保证项目竖 向主框架各杆件的轴线应汇交于节点处，并应采用螺栓或焊接连接，如不汇交于一点，应进行附加弯矩计算2各节点应焊接或螺栓连接3相邻竖向主框架的高差30mm4水平支承桁架桁架上、下弦应采用整根通长杆件，或设置刚性接头；腹杆上、下弦连接采用焊接或螺栓连接5桁架各杆件的轴线应相交于节点上，并宜采用节点板连接构造连接，节点板的厚度不得小于6 mm6架体构造空间几何不可变体系的稳定结构7立杆支承位置架体构架的立杆底端应放置在上弦节点各轴线的交汇处

59、8立杆间距应符合现行行业标准建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ130中小于等于1.5m的要求9纵向水平杆的步距应符合现行行业标准建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范JGJ130中小于等于1.8m的要求10剪刀撑设置水平夹角应满足456011保证项目脚手板设置架体底部铺设严密，与墙体无间隙，操作层脚手板应铺满、铺牢，孔洞直径小于25mm12扣件柠紧力矩紧固力矩4065Nm13附墙支架每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支架14使用工况，应将竖向主框架固定于附墙支座上15升降工况，附墙支座上应设有防倾、导向的结构装置16附墙支座应采用锚固螺栓与建筑物连接，受拉螺栓的螺母不得少于两

60、个或采用单螺母加弹簧垫圈17附墙支座支承在建筑物上连接处混凝土的强度应按设计要求确定，但不得小于C1018架体构造尺寸架高5倍层高19架宽1.2m20架体全高支承跨度110 m221支承跨度直线型7 m22支承跨度折线或曲线型架体，相邻两主框架支撑点处的架体外侧距离5.4m23水平悬挑长度不大于2m，且不大于跨度的1/224升降工况上端悬臂高度不大于2/5架体高度且不大于6m25水平悬挑端以竖向主框架为中心对称斜拉杆水平夹角45o26防坠落装置防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上27每一升降点不得少于一个，在使用和升降工况下都能起作用28防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构

61、上29应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如30钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应小于25mm31防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件32保证项目防倾覆设置情况在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框架可靠连接33在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/434应具有防止竖向主框架倾斜的功能35应用螺栓与附墙支座连接，其装置与导轨之间的间隙应小于5mm36同步装置设置情况连续式水平支承桁架，应采用限制荷载自控系统37简支静定水平支承桁架，应采用水平高差同步自控系统，若设备受限时可选择限制荷

62、载自控系统38一般项目防护设施采用钢板网或穿孔板封闭严密39防护栏杆高度为1.2m40挡脚板高度为180mm41架体底层脚手板铺设严密，与墙体无间隙验收结论验收人员签字总包单位专业承包单位租赁单位安拆单位符合要求，同意使用（ ）不符合要求，不同意使用（ ）总监理工程师（签字）： 年 月 日注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：安装使用前；提升或下降前；提升、下降到位，投入使用前。LJA-C9-3-6-2附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表工程名称结构形式建筑面积机位布置情况总包单位项目负责人安拆单位项目负责人序号检查项目标准检查结果1保证项目支承结构与工程结构连接处混凝土强度达

63、到专项方案计算值，且C102附墙支座设置情况每个竖向主框架所覆盖的每一楼层处应设置一道附墙支架3附墙支座上应设有完整的防坠、防倾、导向装置4升降装置设置情况单跨升降式可采用手动葫芦；整体升降式应采用电动葫芦或液压设备；应启动灵敏，运转可靠，旋转方向正确；控制柜工作正常，功能齐备5防坠落装置设置情况防坠落装置应设置在竖向主框架处并附着在建筑结构上6每一升降点不得小于一个，在使用和升降工况下都能起作用7防坠落装置与升降设备应分别独立固定在建筑结构上8应具有防尘防污染的措施，并应灵敏可靠和运转自如9设置方法及部位正确，灵敏可靠，不应人为失效和减少10钢吊杆式防坠落装置，钢吊杆规格应由计算确定，且不应

64、小于25mm11防倾覆装置设置情况防倾覆装置中应包括导轨和两个以上与导轨连接的可滑动的导向件12保证项目防倾覆装置设置情况在防倾导向件的范围内应设置防倾覆导轨，且应与竖向主框架可靠连接13防倾覆设置情况在升降和使用两种工况下，最上和最下两个导向件之间的最小间距不得小于2.8m或架体高度的1/414建筑物的障碍物清除情况无障碍物阻碍外架的正常滑升15架体构架上的连墙杆应全部拆除16塔吊或施工电梯附墙装置符合专项施工方案规定17专项施工方案符合专项施工方案规定18一般项目操作人员经过安全技术交底并持证上岗19运行指挥人员、通讯设备人员已到位，设备工作正常20监督检查人员总包单位和监理单位人员已到场

65、21电缆线路、开关箱符合施工现场临时用电安全技术规范JGJ46的标准，对线路负荷的计算要求；设置专用的开关箱检查结论检查人签字总包单位分包单位租赁单位安拆单位符合要求，同意使用（ ）不符合要求，不同意使用（ ）总监理工程师（签字）： 年 月 日注：附着式升降脚手架应在下列阶段进行检查与验收：安装使用前；提升或下降前；提升、下降到位，投入使用前。LJA-C9-3-7高处作业吊篮使用验收表工程名称结构形式建筑面积机位布置情况总包单位项目负责人租赁单位项目负责人安拆单位项目负责人序号检查项目标准检查结果1保证项目悬挑机构悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并应用锁定销可靠锁定悬挑机构稳定，前支架受力点

66、平整，结构强度满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于等于2，配重件足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求2吊篮平台吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物连接螺栓无遗漏并拧紧3操控系统供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露，收放自如4安全装置安全锁灵敏可靠，在标定有效期一年内，离心触发式制动距离小于等于200mm，摆臂防倾3 8锁绳独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点连接可靠行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定5保证项目

67、钢丝绳动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断丝、断股、松散、硬弯、锈蚀，无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠人员安装、操作人员应持证上岗，吊篮内不得超过两人施工作业6一般项目技术资料吊篮安装和施工组织方案防护架钢结构构件产品合格书产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）7防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识检查结论检查人签字总包单位分包单位租赁单位安拆单位符合要求，同意使用（ ）不符合要求，不同意使用（ ）总监理工程师（签字）： 年 月 日注：高处作业吊篮在施工现场初次安装或安装位置变动时使用前应进行验收。LJA

68、-C9-4模板支架验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-4-1混凝土模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录工程名称施工单位楼层高度 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案编制情况专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他节点详图）施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板交底安全技术交底符合要求人员特种作业人员持证上岗情况现场检查材质扣件有复试检测报告钢管外径48.30.5mm，壁厚3.60.36mm；无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，拧紧扭力矩406

69、5Nm立杆间距符合方案要求，且不宜大于1.2m步距符合方案要求，且不大于1.8m立杆稳定搭设前立杆位置定位放线立杆底部基础承载力满足要求立杆垂直度偏差不大于规范要求梁底应搭设立杆立杆伸出顶层水平杆的长度不大于500mm螺杆直径不小于36mm，与立杆内径间隙不大于3mm可调支托伸出钢管的长度不宜超过300mm，插入立杆内的长度不小于150mm整体稳定水平杆件水平杆采用对接，连续设置距立杆底部不大于200mm设纵、横向扫地杆可调支托底部的立杆顶部沿纵、横向设置一道水平拉杆剪刀撑（满堂支撑架）搭接长度不小于1m在架体外侧周边及内部纵、横向每5m8m，应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为5m8

70、m在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置连续水平剪刀撑。当支撑高度超过8m，或施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的支撑架，扫地杆的设置层应设置水平剪刀撑，水平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过8m连墙件水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢或拉紧拉牢立杆高度超过5m时，在立杆周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距69m、竖向间距23m与建筑结构设置一个固结点泵送管道严禁与模板支撑连接荷载堆放荷载堆放均匀，符合方案规定检查结论搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 L

71、JA-C9-4-2混凝土高大模板支撑工程（钢管扣件式）验收记录工程名称 施工单位标准层高 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案编制情况专项施工方案编制内容及要求（是否含有梁柱与立杆平面定位图、梁底支撑系统立面图、剪刀撑平面图及立面图及其他节点详图）施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核 框架或框剪结构应先浇墙柱，后浇梁板经专家论证，有书面审查报告交底安全技术交底符合要求人员特种作业人员持证上岗情况现场检查材质钢管外径48.30.5mm，壁厚3.60.36mm。无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，拧紧扭力矩4065Nm，扣件有复试检测报告立杆间距符合方案且不宜大于0.9m步距符合方案且不

72、大于1.5m立杆稳定搭设前立杆位置定位放线立杆底部基础承载力满足要求立杆垂直度偏差不大于规范要求立杆应采用对接，相邻两立杆对接接头应不在同步内，接头沿竖向错开不小于500mm梁底应搭设立杆立杆伸出顶层水平杆的长度不大于500mm螺杆直径不小于36mm，与立杆内径间隙不大于3mm可调支托伸出钢管的长度不宜超过300mm，插入立杆内的长度不小于150mm整体稳定水平杆件水平杆采用对接，连续设置距立杆底不大于200mm，设纵、横扫地杆层高820m，在最顶步距两水平拉杆中间加设一道水平拉杆；大于20m时，在最顶两步距水平拉杆中间分别增加一道剪刀撑（满堂支撑架）不小于1m每隔10m左右，设置宽度46m连

73、续式剪刀撑，与地面夹角4560 ，相邻增加之字斜撑当立杆纵、横间距为0.6m0.6m0.9 m0.9m（含0.6m0.6m，0.9 m0.9m）时，在架体外侧周边及内部纵、横向每5跨（且不小于3m），应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为5跨当立杆纵、横间距为0.4m0.4m0.6 m0.6m（含0.4m0.4m）时，在架体外侧周边及内部纵、横向每3m3.2m应由底至顶设置连续竖向剪刀撑，剪刀撑宽度应为3m3.2m在竖向剪刀撑顶部交点平面应设置水平剪刀撑。水平剪刀撑至架体底平面距离与水平剪刀撑间距不宜超过6m，剪刀撑宽度应为3m5m连墙件水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢或拉紧拉牢支

74、架立柱高度超过5m时，在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距69m、竖向间距23m与建筑结构设置一个固结点泵送管道严禁与模板支撑连接荷载堆放荷载堆放均匀，符合方案规定结论 搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 LJA-C9-4-3碗扣式满堂支撑体系验收记录工程名称施工单位标准层高 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案编制情况模板支撑体系工程应有专项施工方案，审核手续完备、有效高度超过8m，或跨度超过18米，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的支撑体系，专项方

75、案应经过专家论证施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核交底安全技术交底符合要求人员特种作业人员持证上岗情况现场检查材质材质（钢管及扣件）有出厂质量合格证、产品性能检验报告，构配件有使用前的复验合格记录 可调底座和可调托撑丝杆直径、与螺母配合间隙及材质符合规范要求架体稳定竖向专用斜杆或八字形斜撑应沿脚手架高度连续设置泵送管道严禁与模板支撑连接构造要求立杆基础必须坚实，满足立杆承载力要求立杆底部有底座或垫板符合方案要求，并应准确放线定位碗头接头紧固，可调底座及可调托撑丝杆与螺母捏合长度不得少于4-5扣，插入立杆内长度不得小于150mm，可调丝杆的伸出长度不得大于300mm；立杆垂直度小于L /

76、200，最大允许偏差应小于100mm顶部水平杆以上的自由端长度不得超过700mm杆件联接步距、纵距、横距搭设误差符合规范要求立杆上碗扣是否可靠锁紧、限位销是否焊紧碗扣支架总体稳定，构造措施按方案执行荷载堆放荷载堆放均匀，符合方案规定。检查结论搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日LJA-C9-4-4直插盘销式模板支架施工验收记录工程名称施工单位标准层高m资料检查检查项目检查内容检查结果方案专项施工方案编制内容及要求专项方案验算结果施工总承包单位技术负责人、总监理工程师审核经专家论证，有书面审查报

77、告交底安全技术交底符合要求人员特种作业人员及持证上岗情况现场检查材质钢管规格48.3mm，外径允许偏差0.5mm，壁厚允许偏差10%t；表面应平直光滑，不应有裂缝、结疤、分层、错位、硬弯、毛刺、压痕和深的划痕；外表面的锈蚀深度0.18mm外壁应刷防锈漆，内壁宜刷防锈漆连接盘和直插头表面应平整，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；连接盘高度、厚度均不得小于 10mm，板厚允许偏差10%；水平杆直插头长度不应小于 100mm，下伸的长度不应小于 50mm立杆连接套管材料与钢管要求一致，焊缝应饱满，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；套管长度不应小于 160mm，可插入长度不应小于110mm，允许偏差5mm可调支托

78、外径允许偏差0.5mm；焊缝应饱满，不得有夹渣、裂缝、开焊现象；可调支托受压承载力设计值不应小于 40kN检查内容允许偏差（mm）方案要求（mm）实际情况立杆垂直度2且30mm水平杆水平度3杆件间距步距10 纵、横距 5水平杆抗拔力不小于 800N立杆间距符合方案且不大于1.2m水平杆步距符合方案且不大于1.8m立杆稳定搭设前立杆位置定位放线立杆底部基础承载力满足要求立杆接头应采用带专用外套管的立杆对接，外套管开口朝下；立杆的插接接头应交错布置，两根相邻立杆的接头不得设置在同步内梁底应搭设立杆可调托座伸出顶层水平杆的悬臂长度严禁超过 650mm可调支托座螺杆伸出长度不应超过 300mm ，插入

79、立杆的长度不应小于150mm可调托座上的主楞梁应居中，其间隙每边不大于 3mm整体稳定水平杆件模板支架应设置纵向和横向扫地杆， 底步水平杆作为扫地杆距地高度，不宜超过 550mm 水平杆应纵横向与立杆连接插销销紧情况采用不小于 4mm 的插销插入直插头下端的插销孔，保证盘销节点水平杆的抗拔力不小于 800N 剪刀撑（满堂支撑架）剪刀撑的斜杆接长应采用搭接，搭接长度不应小于 1000mm ，并应采用不少于 2 个旋转扣件等距离固定模板支架外侧四周应连续布置竖向剪刀撑；模板支架中间应在纵向、 横向分别连续布置竖向剪刀撑；竖向剪刀撑间隔应大于 6 跨，且不大于 6000mm ；每个剪刀撑的跨数不应超

80、过 6 跨，且宽度不大于 6000mm当模板支架支撑高度超过 5m 时，顶步应连续设置水平剪刀撑，底步宜连续设置水平剪刀撑；水平剪刀撑的间隔层数不应大于 6 步且不大于6000mm，每个剪刀撑的跨数不应超过 6 跨，且宽度不大于6000mm；水平剪刀撑应采用旋转扣件每跨与立杆或水平杆固定，旋转扣件宜靠近主节点连墙件当有既有结构时，模板支架应与既有结构可靠连接竖向连接间隔不应超过 2 步，优先布置在有水平剪刀撑的水平杆层水平方向连接间隔不宜大于 8m当遇柱时，宜采用扣件式钢管抱柱拉结水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢泵送管道严禁与模板支撑连接荷载堆放荷载堆放均匀，未超过方案规定结论 搭设负责

81、人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：总监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 LJA-C9-5高处作业设施验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-5-1高处作业设施验收表工程名称施工单位安全帽作业人员均按规定正确佩戴安全帽安全带高处作业人员均按规定使用安全带安全网密目网张挂高度高于作业面1.5m以上绑扎牢固、网面无明显破损安全通道出入口、地面通道上部安装防护棚，防护棚为落地式双层结构，宽度大于通道口，两侧应采取封闭措施临边防护作业面边沿应设置连续的临边防护设施楼梯口和梯段边安装防护栏杆未砌筑墙体

82、的建筑物楼层周边与脚手架相连处，每层均安装防护栏杆基坑周边、阳台周边、卸料平台周边、雨蓬周边、无外脚手架的屋面，均安装防护栏杆防护栏杆下边设置严密固定的高度不低于180mm的挡脚板洞口防护水平洞口边长500mm，可用竹胶板等作盖板盖住洞口，盖板固定不挪动500mm边长1500mm，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，也可采用贯穿于混凝土板内的钢筋网构成防护网边长1500mm，四周设防护栏杆，洞口下张挂平网竖向洞口落地式竖向洞口，用固定栅门或防护栏杆防护，下设高度180mm挡脚板电梯井内每层搭设硬防护，或不大于10m设置一道安全平网悬空作业悬空作业处应设置防护栏杆或其他安

83、全措施悬空作业人员应系挂安全带、佩带工具袋，所使用索具、吊具应经验收移动式操作平台轮子与平台的连接应牢固可靠，立柱底端距离地面不得超过80mm按设计和规范要求组装，铺板应严密，四周设防护栏杆，有登高扶梯悬挑式物料钢平台悬挑式物料钢平台的制作、安装应编制专项施工方案，并应进行设计计算悬挑式物料平台下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上钢丝绳应在平台两侧各设置前后两道，固定点分别设置平台两侧必须安装防护栏杆，并在内、外侧明显处设置荷载限定标牌平台台面、平台与建筑结构间铺板严密、牢固检查结论合格 不合格 项目安全负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）：项目负责人（签字）： 监理工程师（签字）

84、： 验收日期： 年 月 日注：1、在“”内，合格的打“”，不合格的打“”；缺项的留空不填。 2、每周应进行一次高处作业设施检查验收， 悬挑式物料钢平台如有位置变动时，应重新进行验收。LJA-C9-6塔式起重机验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-6-1塔机基础验收表工程名称设备编号规格型号生产厂家固定式基础与建筑的平面图（注明各测试点的标高）测试要求测试结果基础水平超测，平面度符合本机说明书要求基础承载力符合本机说明书要求基础排水措施轨道行走式基础与建筑物平面图（注明各测试点）详见施工现场平面布置图测试要求测试结果路基承载力及碎石铺设路基排水设施，

85、措施轨道接地及轨距拉杆设置，轨距偏差情况钢轨接头间隙及高差，与另一侧钢轨接头的错开距离不应小于1.5m轨道顶面纵、横方向上的倾斜度，轨道顶面任意两点的高差轨道终端缓冲止挡器的设置验收结论合格 不合格安装负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 年 月 日注：此表后附基础与建筑的平面图、地基隐蔽验收记录、钢筋隐蔽工程验收表，砼试验报告。LJA-C9-6-2 设备型号设备编号设备生产厂出厂日期工程名称安装单位工程地址安装日期资料检查项序号检查项目要求结果备注1隐蔽工程验收单和混凝土强度报告齐全2安装方案、安全技术交底记录齐全3塔式起重机转场保养作业单或新购设备的进场验收单齐全基础检查项序号检验项目

86、实测数据结果备注1地基允许承载能力（KN/m2）2基坑围护形式3塔式起重机距基坑边距离（m）4基础下是否有管线、障碍物或不良地质5排水措施（有、无）6基础位置、标高及平整度7塔式起重机底架的水平度8行走式塔式起重机导轨的水平度9塔式起重机接地装置的设置10其他塔式起重机安装自检表 塔式起重机安装自检表 续表1安装前零部件检查项名称序号检查项目要求结果备注零部件1钢结构钢结构齐全、无丢失、无变形、开焊、裂纹，结构表面无严重锈蚀，油漆无大面积脱落2机构传动减速机、卷扬机、制动器、回转机构、液压顶升系统部件齐全，工作正常3吊钩无裂纹、变形、严重锈蚀、钩身无补焊、钻孔现象4钢丝绳完好、无断股、断丝不超

87、过规范要求5滑轮完好、转动灵活、无卡、塞现象6安全装置各限位装置、保险装置齐全、牢固、动作灵敏7电气电缆无破损，控制开关无损坏、丢失、开关灵敏8油料各部油箱油量、油质符合本机说明书要求，油路畅通无泄漏、堵塞现象9其它部件齐全，无损坏、丢失塔式起重机安装自检表 续表2机械检查项名称序号检查项目要求结果备注标识与环境1登记编号牌和产品标牌齐全2*塔式起重机与周围环境关系尾部与建（构）筑物及施工设施之间的距离不小于0.6m两台塔式起重机之间的最小架设距离应保证处低位塔式起重机的起重臂端部与另一塔式起重机的塔身之间至少有2m的距离；处于高位塔式起重机的最低位置的部件与低位塔式起重机中处于最高位置部件之

88、间的垂直距离不应小于2m与输电线的距离应不小于塔式起重机安全规程GB5144的规定金属结构件3*主要结构件无可见裂纹、严重锈蚀和明显变形4主要连接螺栓齐全，规格和预紧力达到使用说明书要求5主要连接销轴销轴符合出厂要求，连接可靠6过道、平台、栏杆、踏板符合塔式起重机安全规程GB5144的规定7梯子、护圈、休息平台符合塔式起重机安全规程GB5144的规定8附着装置设置位置和附着距离符合方案规定，结构形式正确，附墙与建筑物连接牢固9附着杆无明显变形，焊缝无裂纹塔式起重机安装自检表 续表3机械检查项名称序号检查项目要求结果备注金属结构件10在空载且风速不大于3m/s状态下独立状态塔身（或附着状态下最高

89、附着点以上塔身）塔身轴心线对支承面得垂直度4/100011附着状态下最高附着点以下塔身塔身轴心线对支承面得垂直度2/100012内爬式塔式起重机的爬升框与支承钢梁、支承钢梁与建筑结构之间的连接连接可靠爬升与回转13*平衡阀或液压锁与油缸间连接应设平衡阀或液压锁，且与油缸用硬管连接14爬升装置防脱功能自升式塔式起重机载正常加节、降节作业时，应具有可靠的防止爬升装置在塔身支承中或油缸端头从其连接结构中自行（非人为操作）脱出的功能15 回转限位器对回转处不设集电器供电的塔式起重机，应设置正反两个方向回转限位开关，开关动作时臂架旋转角度应不大于540起升系统16* 起重力矩限制器灵敏可靠，限制值额定载

90、荷110%，显示误差5%17* 起升高度限位对动臂变幅和小车变幅的塔式起重机，当吊钩装置顶部升至起重臂下端的最小距离为800mm处时，应能立即停止起升运动18 起重量限制器灵敏可靠，限制值额定载荷110%，显示误差5%塔式起重机安装自检表 续表4机械检查项名称序号检查项目要求结果备注变幅系统19小车断绳保护装置双向均应设置20小车断轴保护装置应设置21 小车变幅检修挂篮连接可靠22*小车变幅限位和终端止档装置对小车变幅的塔机，应设置小车行程限位开关和终端缓冲装置。限位开关动作后应保证小车停车时其端部距缓冲装置最小距离为200mm23*动臂式变幅限位和防臂架后翻装置动臂变幅有最大和最小变幅度限位

91、器，限制范围符合使用说明书要求；防止臂架反弹后翻得装置牢固可靠机构及零部件24吊钩钩体无裂纹、磨损、补焊，危险截面，钩筋无塑性变形25吊钩防钢丝绳脱钩装置应完整可靠26滑轮滑轮应转动良好。出现下列情况应报废：1、裂纹或轮缘破损；2、滑轮绳槽壁厚磨损量达原壁厚的20%；3、滑轮槽底的磨损量超过相应钢丝绳直径的25%27滑轮上的钢丝绳防脱装置应完整、可靠。该装置与滑轮最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20%28卷筒卷筒壁不应有裂纹，筒壁磨损量不应大于原壁厚的10%；多层缠绕的卷筒，端部应有比最外层钢丝绳高出2倍钢丝绳直径的凸缘塔式起重机安装自检表 续表5机械检查项名称序号检查项目要求结果备注变幅系统

92、29卷筒上的钢丝绳防脱装置卷筒上钢丝绳应排列有序，设有防钢丝绳脱槽装置。该装置与卷筒最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20%30钢丝绳完好度见表A钢丝绳检查项31钢丝绳端部固定符合使用说明书规定32钢丝绳穿绕方式、润滑与干涉穿绕正确，润滑良好，无干涉33制动器起升、回转、变幅、行走机构都应配备制动器，制动器不应有裂纹、过度磨损、塑性变形、缺件等缺陷。调整适宜，制动平稳可靠34传动装置固定牢固，运行平稳35有可能伤人的活动零部件外露部分防护罩齐全机构及零部件36*紧急断电开关非自动复位，有效，且便于司机操作37*绝缘电阻主电路和控制电路的对地绝缘电阻不应小于0.5M38接地电阻接地系统应便于复核检

93、查，接地电阻不大于439塔式起重机专用开关箱单独设置并有警示标志40声响信号器完好41保护零线不得作为载流回路42电源电缆与电缆保护无破损，老化。与金属接触处有绝缘材料隔离。移动电缆有电缆卷筒或其他防止磨损措施43障碍指示灯塔顶高度大于30m且高于周围建筑物时应安装，该指示灯的供电不应受停机的影响塔式起重机安装自检表 续表6机械检查项名称序号检查项目要求结果备注变幅系统44行走轨道端部止挡装置与缓冲应设置45行走限位装置制停后距止挡装置1m46防风夹轨器应设置，有效47排障清轨板清轨板与轨道之间的间隙不应大于5mm48钢轨接头位置及误差支承在道木或路基箱上时，两侧错开1.5m；间隙4mm；高差

94、2mm49轨距误差及轨距拉杆设置1/1000且最大应6mm；相邻两根间距6m机构及零部件50*性能标牌（显示屏）齐全，清晰51*门窗和灭火器、雨刷等附属设施齐全，有效52可升降司机室或乘人升降机按施工升降机GB/T10054和施工升降机安全规程GB10055检查其他53平衡重、压重安装准确，牢固可靠54风速仪臂架根部铰点高于50m时应设置钢丝绳检查项序号检验项目报废标准实测结论备注1钢丝绳磨损量钢丝绳实测直径相对于公称直径减少7%或更多时2常用规格钢丝绳规定长度内达到报废标准的断丝数钢制滑轮上工作的圆股钢丝绳、抗扭钢丝绳中断丝根数的控制标准参照起重机用钢丝绳检验和报废实用规范GB/T5972塔

95、式起重机安装自检表 续表7钢丝绳检查序号检验项目报废标准实测结果备注3钢丝绳的变形出现波浪形时，在钢丝绳长度不超过25d范围内，若波形幅度值达到4d/3或以上，则钢丝绳应报废笼状畸变、绳股挤出或钢丝挤出变形严重的钢丝绳应报废钢丝绳出现严重的扭结、压扁和弯折现象应报废绳径局部严重增大或减小均应报废4其他情况描述检查结果保证项目不合格项数一般项目不合格项数资料验收结论合格 不合格安装负责人（签字）： 检验人员（签字）： 年 月 日 注：1 表中项目打*的为保证项目，其他为一般项目；2 表中打“”的表示该处不必填写，而只需在相应“备注”中说明即可；3 对于不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对于要求

96、量化的参数应按规定量化在备注栏内；4 表中d表示钢丝绳公称直径；5 钢丝绳磨损量=【（公称直径实测直径）/公称直径】x100%。LJA-C9-6-3塔式起重机安装验收表工程名称塔式起重机型号设备编号起升高度m幅度m起重力矩KNm最大起重量T塔高m与建筑物水平附着距离m各道附着间距m附着道数验收部位验收要求结果塔式起重机结构部件、附件、连接件安装齐全，位置正确 螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开 金属构件无裂纹、变形、开焊 压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求基础与轨道 地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确 基础周围有排水措施 路基箱或枕木铺设符合要求，夹板、道钉使用正确

97、钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于1/1000塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求 止挡装置距钢轨两端距离1m 行走限位装置距止挡装置距离1m 轨接头间距不大于4mm，接头高低差不大于2mm机构及零部件 钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好 钢丝绳规格正确，断丝和磨损未达到报废标准 钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准 各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象 吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠 各机构转动平稳、无异常响声 各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确 制动器动作灵活可靠，联轴节连接良好，无异常塔式起重机安装验收表 续表1验收部位验收要求结果附着锚固 锚固框架安装位置符合规定要求 塔身与锚固框

98、架固定牢靠 附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠 垫铁、锲块等零部件齐全可靠 最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000 独立状态或附着状态下最高附着点以上塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000 附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求电气系统 供电系统电压稳定、正常工作、电压（38010%）V仪表、照明、报警系统完好、可靠 控制、操纵装置动作灵活、可靠 电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求 电气系统对地的绝缘电阻不大于0.5M安全限位与保险装置 起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的5% 力矩限制器灵

99、敏可靠，其综合误差不大于额定值的5% 回转限位器灵敏可靠 行走限位器灵敏可靠 变幅限位器灵敏可靠超高限位器灵敏可靠 顶升横梁防脱装置完好可靠 吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠 滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠 小车断绳保护装置灵敏可靠小车断轴保护装置灵敏可靠塔式起重机安装验收表 续表2验收部位验收要求结果环境 布设位置合理，符合施工组织设计要求 与架空线最小距离符合规定两台塔机距离，低位的起重机臂架端部与另一台塔身之间间距至少2m，高位起重机最低位置的部件与低位塔机中处于高位部件之间的垂直距离不得小于2m 塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6m其他塔

100、顶高于30m起重机应在塔顶和两臂端安装红色障碍灯臂架根部铰点高度50m，起重机应在顶部安装风速仪产权单位验收意见： 签章： 日期：安装单位验收意见： 签章： 日期：使用单位验收意见： 签章： 日期：监理单位验收意见： 签章： 日期：总承包单位验收意见：签章： 日期：LJA-C9-6-4塔式起重机运行、交接班记录试车检查记录工程名称使用单位设备型号备案登记号检查结果代号说明=合格 =整改后合格 =不合格检 查 项 目 及 要 求结 果路基与轨道符合要求各部结构无变形，螺栓紧固，焊缝无裂纹和开焊减速机润滑油质，油量符合要求接通电源前各控制开关应处于零位，操作系统灵活准确，电气元件牢固正常制动器动作

101、灵活，制动可靠吊钩及各部滑轮转动灵活，无卡塞现象各部钢丝绳应完好，固定端牢固，缠绕整齐安全保护装置灵敏可靠。吊钩保险、卷筒保险牢固有效附着装置安全可靠空载运转一个作业循环，机构无异常本班司机（签字）： 年 月 日交 接 班 记 录本班设备运行情况： 本班设备作业项目及内容： 本班应注意的事项： 交班司机（签字）：接班司机（签字）：交接时间： 年 月 日 时 分1、严禁操作着无证上岗。2、严禁超载和违法操作规程。3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。4、交接班时，必须由交班司机和接班司机分别签字，严禁代签。5、交接时间准确。LJA-C9-6-5塔式起重机每月检查表 工程名

102、称塔式起重机型号设备编号起升高度 m幅度 m起重力矩 KNm最大起重量 t塔高 m与建筑物水平附着距离 m各道附着间距 m附着道数验收部位验 收 要 求结果塔式起重机结 构部件、附件、连接件安装齐全，位置正确螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求基础与轨道地基坚实、平整，地基或基础隐蔽工程资料齐全、准确基础周围有排水措施路基箱或枕木铺设符合要求、夹板、道钉使用正确钢轨顶面纵、横方向上的倾斜度不大于1/1000塔式起重机底架平整度符合使用说明书要求止挡装置距钢轨两端距离1m行走限位装置止挡装置距离1m轨接头间距不大于4mm，接头

103、高低差不大于2mm机构及零部件钢丝绳在卷筒上面缠绕整齐、润滑良好钢丝绳规格正确、断丝和磨损未达到报废标准钢丝绳固定和编插符合国家及行业标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象吊钩磨损未达到报废标准、保险装置可靠各机构转动平稳、无异常响声各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确制动器动作灵活可靠、联轴节连接良好，无异常塔式起重机每月检查表 续表1验收部位验 收 要 求结果附着锚固锚固框架安装位置符合规定要求塔身与锚固框架固定牢靠附着框、锚杆、附着装置等各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠垫铁、锲块等零部件齐全可靠最高附着点下塔身轴线对支承面垂直度不得大于相应高度的2/1000独立状态和附着状态下最高附着点以上

104、塔身轴线对支承面垂直度不得大于4/1000附着点以上塔式起重机悬臂高度不得大于规定要求电气系统供电系统电压稳定、正常工作、电压（38010%）V仪表、照明、报警系统完好、可靠控制、操纵装置动作灵活、可靠电气按要求设置短路和过电流、失压及零位保护，切断总电源的紧急开关符合要求电气系统对地的绝缘电阻不小于0.5M安全限位与保险装置起重量限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的0.5%力矩限制器灵敏可靠，其综合误差不大于额定值的0.5%回转限位器灵敏可靠行走限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠超高限位器灵敏可靠顶升横梁防脱装置完好可靠吊钩上的钢丝绳防脱钩装置完好可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小

105、车断绳保护装置灵敏可靠小车断轴保护装置灵敏可靠升降驾驶室乘人梯笼限位器灵敏可靠驾驶室防坠保险装置和避雷器齐全可靠塔式起重机每月检查表 续表2验收部位验 收 要 求结果环境与架空线最小距离符合规定塔式起重机的尾部与周围建（构）筑物及其外围施工设施之间的安全距离不小于0.6m其它已落实持证专职司机有专人指挥并持有上岗证书机操、指挥人员上岗挂牌已落实机械性能挂牌已落实塔式起重机夹轨钳齐全有效驾驶室能密闭、门窗玻璃完好，门能上锁塔式起重机油漆无起壳、脱皮，保养良好验收结论施工总承包单位（章）验收人员（签字）：年 月 日监理单位（章）验收人员（签字）：年 月 日使用单位（章）验收人员（签字）：年 月 日

106、产权单位（章）验收人员（签字）：年 月 日注：1、验收栏目内有数据的，必须在验收栏内填写实测数据，无数据用文字说明。 2、本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份。 LJA-C9-7物料提升机验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-7-1物料提升机安装验收表工程名称安装单位施工单位项目负责人设备型号设备编号安装高度附着形式安装时间验收项目验收内容及要求实测结果结论（合格，不合格）1、基础1）基础承载力符合要求2）基础表面平整度符合说明书要求3）基础混凝土强度等级符合要求4）基础周边有排水设施5）与输电线路的水平距离符合要求2、导轨架1）各标准节无变

107、形，无开焊及严重锈蚀2）各节点螺栓紧固力矩符合要求3）导轨架垂直度0.15%，导轨对接阶差0.15mm3、动力系统1）卷扬机卷筒节径与钢丝绳直径的比值302）吊笼处于最低位置时，卷筒上的钢丝绳不应少于3圈3）曳引轮直径与钢丝绳的包角1504）卷扬机（曳引机）固定牢固5）制动器、离合器工作可靠物料提升机安装验收表 续表1验收项目验收内容及要求实测结果结论（合格，不合格）4、钢丝绳与滑轮1）钢丝绳安全系数符合设计要求2）钢丝绳断丝、磨损未达到报废标准3）钢丝绳及绳夹规格匹配，坚固有效4）滑轮直径与钢丝绳直径的比值305）滑轮磨损未达到报废标准5、吊笼1）吊笼结构完好，无变形2）吊笼安全门开启灵活有

108、效6、电气系统1）供电系统正常，电源电压380V5%2）电气设备绝缘电阻值0.5M，重复接地电阻值103）短路保护、过电流保护和漏电保护齐全可靠7、附墙架1）附墙架结构符合说明书的要求2）自由端高度、附墙架间距6m，且符合设计要求8、缆风绳与地锚1）缆风绳的设置组数及位置符合说明书要求2）缆风绳与导轨架连接处有防剪切措施3）缆风绳与地锚夹角在45o60o之间4）缆风绳与地锚用花篮栓连接9、安全与防护装置1）防坠安全器在标定期限内，且灵敏可靠2）起重量限制器灵敏可靠，误差值不大于额定值的5%3）安全停层装置灵敏有效4）限位开关灵敏可靠，安全越程3m物料提升机安装验收表 续表2验收项目验收内容及要

109、求实测结果结论（合格，不合格）9、安全与防护装置5）进料门口、停层平台门高度及强度符合要求，且达到工具化、标准化要求6）停层平台及两侧防护栏杆搭设高度符合要求7）进料口防护棚长度3m，且强度符合要求验收结论：总承包单位（盖章）： 验收日期： 年 月 日施工总承包单位验收人（签字）：安装单位验收人（签字）：使用单位验收人（签字）：产权单位验收人（签字）：监理单位验收人（签字）：LJA-C9-7-2物料提升机运行交接班记录试 车 检 查 记 录工程名称使用单位设备型号备案登记号检查结果代号说明=合格 =整改后合格 =不合格检查项目及要求结果架体稳定，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊缆风绳受力均衡，张紧适

110、度，地锚无松动连墙杆牢固，无变形吊篮（笼）完好无变形、开焊，笼门开关灵活，各部防护齐全提升钢丝绳完好，固定端牢固各限位器灵敏可靠，保险装置、保护设施齐全有效料台及防护门符合要求，地面进料口防护棚、防护门、卷扬机操作棚符合要求联络信号清晰准确按钮开关灵敏可靠空车升降试验，机构无异常本班操作人员（签字）： 年 月 日交 接 班 记 录本设备运行情况：本班设备作业项目及内容：下一班应注意的事项：交班操作人员（签字）：接班操作人员（签字）：交接时间：年 月 日 时 分1、严禁操作着无证上岗。2、严禁超载和违法操作规程。3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。4、交接班时，必须由交

111、班操作人员和接班操作人员分别签字，严禁代签。5、交接时间准确。LJA-C9-7-3物料提升机每月检查表工程名称规格型号制造厂家出厂编号出厂日期备案编号安装时间检查项目及要求检查结果基础无不均匀沉降，周边无开挖，无积水杂物。应设符合要求防护围栏、围栏门及防护棚。金属结构主要受力构件无缺失、无变形和其它形式的破坏。连接件、紧固件无缺失或明显松动。安全保护 装置安全停靠装置：吊笼运行到位时，停靠装置将吊笼定位。该装置应能可靠地承担吊笼自重、额定荷载及运料人员和装卸物料时的工作荷载。断绳保护装置：当吊笼悬挂或运行中发生断绳时，应能可靠地将其停住并固定在架体上，且不能对导轨造成永久性损坏。上极限限位器：

112、该装置应安装在吊笼允许提升的最高工作位置。吊蓝最高点至天梁最低点之间的距离应不小于3m。当吊笼上升达到限定高度时，限位器动作，切断电源。紧急断电开关：紧急断电开关应该设在便于司机操作的位置。在紧急情况下，应能及时切断提升机的总控制电源。物料提升机每月检查表 续表检查项目及要求检查结果安全保护 装置超载限制器：当荷载达到额定荷载的90%时，应能发出报警信号，荷载超过额定荷载时，切断起升电源。停层各停层应设置层门和停层防护栏杆。吊笼安全门吊笼上、下料口处应装设安全门，安全门宜采用联锁开启装置，升降运行时安全门封闭吊笼的上、下料口。操作棚提升机应设置视线良好的操作棚，操作人员应在棚内操作提升机，操作

113、棚顶强度应能承受10Kpa的均布静荷载。联络信号联络措施。应能实现司机与停层、地面人员的可靠联络。钢丝绳提升钢丝绳不得接长使用。端头与卷筒应用压紧装置卡牢，在卷筒上应能按顺序整齐排列，不超过报废标准。当吊笼处于工作最低位置时，卷筒上的钢丝绳应不少于3圈。钢丝绳端部固定采用绳卡时，应与绳径匹配，其数量不得小于3个，间距不小于钢丝绳的6倍。绳卡滑鞍放在受力绳的一侧，不得正反交错设置绳卡。卷扬机卷扬机锚桩应牢固可靠.其顶部应架设符合要求的防护棚.卷筒两端的凸缘必须设置防止钢丝绳脱出的防护装置。操作人员持证上岗。熟悉本职工作及技术要求。检查结论施工总承包单位（章）监理单位（章）使用单位（章）产权单位（

114、章）参检人员（签字）：参检人员（签字）：参检人员（签字）：参检人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份。LJA-C9-8施工升降机验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-8-1施工升降机基础验收表工程名称工程地址使用单位安装单位设备型号备案登记号序号检查项目检查结论 （合格、不合格）备注1地基承载力2基础尺寸偏差（长宽厚）（mm）3基础混凝土强度报告4基础表面平整度5基础顶部标高偏差（mm）6预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）7基础周边排水措施8基础周边与架空输电线安全距离 其他需说明

115、的内容：总承包单位参加人员签字使用单位参加人员签字安装单位参加人员签字监理单位参加人员签字 验收结论： 施工总承包单位（章） 年 月 日 注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。 LJA-C9-8-2施工升降机安装自检表工程名称工程地址安装单位资质等级制造单位使用单位设备型号 备案登记号安装日期初始安装高度最高安装高度检查结果代号说明 =合格 O=整改后合格 X=不合格 无=无此项名称序号检查项目要 求检查结果备注资料检查1基础验收表和隐蔽工程验收单应齐全2安装方案、安全技术交底记录应齐全3转场保养作业单应齐全标志4统一编号牌应设置在规定位置5警示标志吊笼内应有安

116、全操作规程，操纵按钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志基础和维护设施6地面防护围栏门联锁保护装置应装机电连锁装置。吊笼位于底部规定位置时，地面防护围栏门才能打开。地面防护围栏门开启后吊笼不能启动7地面防护围栏基础上吊笼和对重升降通道周围应设置地面防护围栏，高度1.8m8安全防护区当施工升降机基础下方有施工作业区时，应加设对重坠落伤人的安全防护区及其安全防护措施施工升降机安装自检表 续表1名称序号检查项目要 求检查结果备注金属结构件9金属结构件外观无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀10螺栓连接紧固件安装准确、紧固可靠11销轴连接销轴连接定位可靠12导轨架垂直度架设高度h（m）

117、垂直度偏差（mm）h70（1/1000）h70h10070100h15090150h200110h200130对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应（1.5/1000）h吊笼13紧急逃离门吊笼顶应有紧急出口，装有向外开启活动板门，并配有专用扶梯。活动板门应设有安全开关，当门打开时，吊笼不能启动14吊笼顶部护栏吊笼顶周围应设置护栏，高度1.05m层门15层站层门应设置层站层门。层门只能由司机启闭，吊笼门与层站边缘水平距离50mm传动及导向16防护装置转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装置17制动器制动性能良好，有手动松闸功能18齿条对接相邻两齿条的对接处沿齿高方向的阶差应0.3mm，沿长度的齿差应

118、0.6mm19齿轮齿条啮合齿条应有90%以上的计算宽度参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为0.20.5mm20导向轮及背轮连接及润滑应良好、导向灵活、无明显倾侧现象施工升降机安装自检表 续表2名称序号检查项目要 求检查结果备注附着装置21附着装置应采用配套标准产品22附着间距应符合使用说明书要求或设计要求23自由端高度应符合使用说明书要求24与构筑物连接应牢固可靠 安全装置25防坠安全器只能在有效标定期限内使用（应提供检测合格证）26防松绳开关对重应设置防送绳开关27安全钩安装位置及结构应能防止吊笼脱离导轨架或安全器的输出齿轮脱离齿条28上限位安装位置：提升速度v0.8（m/s）时，留有上部安全距

119、离应1.8（m）；v0.8（m/s）时，留有上部安全距离应1.8+0.1v2（m）29上极限开关极限开关应为非自动复位型，动作时能切断总电源，动作后须手动复位才能使吊笼启动30越程距离上限位和上极限开关之间的越程距离应0.15m31下限位安装位置：应在吊笼制停时，距下极限开关一定距离32下极限开关在正常工作状态下，吊笼碰到缓冲器之前，下极限开关应首先动作施工升降机安装自检表 续表3名称序号检查项目要 求检查结果备注电气系统33急停开关应在便于操作处装设非自行复位的急停开关34绝缘电阻电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻应0.5M；电气线路的对地绝缘电阻应1M35接地保护电动机和

120、电气设备金属外壳均应接地，接地电阻应436失压、零位保护灵敏、正确37电气线路排列整齐，接地，零线分开38相序保护装置应设置39通信联络装置应设置40电缆与电缆导向电缆应完好无破损，电缆导向架按规定设置对重和钢丝绳41钢丝绳应规格正确，且未达到报废标准42对重安装应按使用说明书要求设置43对重导轨接缝平整，导向良好44钢丝绳端部固结应固结可靠。绳卡规格应与绳径匹配，其数量不得少于3个，间距不小于绳径的6倍，滑鞍应放在受力一侧自检结论： 检查人（签字）： 检查日期： 年 月 日注：对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。LJA-C9-8-3施工升降机安装验收表工程名称工

121、程地址设备型号 备案登记号设备生产厂出厂编号出厂日期安装高度安装负责人安装日期检查结果代号说明=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项检查项目序号内容和要求检查结果备注主要部件1导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固，位置正确2螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开3导轨架安装垂直度满足要求4结构件无变形、开焊、裂纹5对重导轨符合使用说明书要求转动系统6钢丝绳规格正确，未达到报废标准7钢丝绳固定和编结符合标准要求8各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡阻现象9齿条、齿轮、曳引轮符合标准要求、保险装置可靠10各机构转动平稳、无异常响声11各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确12制动器、离合器动作灵活可靠电气系

122、统13供电系统正常，额定电压值偏差5%14接触器、继电器接触良好15仪表、照明、报警系统完好可靠16控制、操纵装置动作灵活、可靠17各种电气安全保护装置齐全、可靠18电气系统对导轨架的绝缘电阻应0.5M19接地电阻应4施工升降机安装验收表 续表检查项目序号内容和要求检查结果备 注安全系统20防坠安全器在有效标定期限内21防坠安全器灵敏可靠22超载保护装置灵敏可靠23上、下限位开关灵敏可靠24上、下极限开关灵敏可靠25急停开关灵敏可靠26安全钩完好27额定载重量标牌牢固清晰28地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠停层平台29停层平台高度及强度符合要求，且用硬质材料封闭，达到工具化、标准化要求试

123、运行30空载双吊笼施工升降机应分别对两个吊笼进行试运行。试运行中吊笼应启动、制动正常，运行平稳，无异常现象31额定载重量32125%额定载重量坠落试验33吊笼制动后，结构及连接件应无任何损坏或永久变形，且制动距离应符合要求验收结论总承包单位（盖章） 验收日期 年 月 日总承包单位参加人员签字使用单位参加人员签字安装单位参加人员签字监理单位参加人员签字产权单位参加人员签字注：1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每3个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及大修后的施工升降机应作125%额定载重量试运行。2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。LJA-C9-

124、8-4施工升降机运行、交接班记录试 车 检 查 记 录工程名称使用单位设备型号备案登记号检查结果代号说明=合格 =整改后合格 =不合格检查项目及要求结果各部位结构无变形，螺栓牢固，焊缝无裂纹和开焊减速机润滑油油质、油量符合要求，不漏油接通电源前各控制开关应处于零位。操作系统灵活准确，电气元件牢固正常，电缆完好无破损制动器动作灵活，制动可靠各钢丝绳应完好，固定端牢固各限位装置、电器连锁装置灵敏可靠联络信号清晰准确料台及防护门符合要求，附着装置符合要求整机运行范围内无障碍空车升降试验，机构无异常本班司机（签字）： 年 月 日交 接 班 记 录本设备运行情况：本班设备作业项目及内容：下一班应注意的事

125、项：交班司机（签字）：接班司机（签字）：交接时间：年 月 日 时 分1、严禁操作着无证上岗。2、严禁超载和违法操作规程。3、经试车存在有不安全因素，应立即停车维修，严禁设备带病作业。4、交接班时，必须由交班司机和接班司机分别签字，严禁代签。5、交接时间准确。 LJA-C9-8-5施工升降机每日使用前检查表工程名称工程地址使用单位设备型号租赁单位备案登记号检查日期年 月 日 时 分检查结果代号说明=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项序号检 查 项 目检查结果备 注1外电源箱总开关、总接触器正常2地面防护围栏门及机电联锁正常3吊笼、吊笼门和机电联锁操作正常4吊笼顶紧急逃离门正常5吊笼及对重通

126、道无障碍物6钢丝绳连接、固定情况正常，各曳引钢丝绳松紧一致7导轨架连接螺栓无松动、缺失8导轨架及附墙架无异常移动9齿轮、齿条啮合正常10上、下限位开关正常11极限限位开关正常12电缆导向架正常13制动器正常14电机和变速箱无异常发热及噪声15急停开关正常16润滑油无泄漏17警报系统正常18地面防护围栏内及吊笼顶无杂物发现问题维修详情司机（签字）：LJA-C9-8-6施工升降机每月检查表设备型号备案登记号工程名称工程地址设备生产厂出厂编号出厂日期安装高度安装负责人安装日期检查结果代号说明=合格 =整改后合格 =不合格 无=无此项名称序号检查项目要 求检查结果备注标志1统一编号牌应设置在规定位置2

127、警示标志吊笼内应有安全操作规程，操纵按钮及其他危险处应有醒目的警示标志，施工升降机应设限载和楼层标志基础和围护设施3地面防护围栏门机电联锁保护装置应装机电联锁装置，吊笼位于底部规定位置地面防护围栏门才能打开，地面防护围栏门开启后吊笼不能启动4地面防护围栏基础上吊笼和对重升降通道周围应设置防护围栏，地面防护围栏高1.8m5安全防护区当施工升降机基础下方有施工作业区时，应加设防对重坠落伤人的安全防护区及其安全防护措施6电缆收集筒固定可靠、电缆能正确导入7缓冲弹簧应完好施工升降机每月检查表 续表1名称序号检查项目要 求检查结果备注金属结构件8金属结构件外观无明显变形、脱焊、开裂和锈蚀9螺栓连接紧固件

128、安装准确，紧固可靠10销轴连接销轴连接定位可靠11导轨架垂直度架设高度h（m） h7070h100100h150150h200h200垂直度偏差（mm） （1/1000）h7090110130对钢丝绳式施工升降机，垂直度偏差应（1.5/1000）h吊笼及层门12紧急逃离门应完好13吊笼顶部护栏应完好14吊笼门开启正常，机电联锁有效15层门应完好传动及导向16防护装置 转动零部件的外露部分应有防护罩等防护装置 17制动器制动性能良好，手动松闸功能正常18齿轮齿条啮合 齿条应有 90%以上的计算宽度参与啮合，且与齿轮的啮合侧隙应为0.2mm0.5mm19导向轮及背轮连接及润滑应良好、导向灵活、无明

129、显倾侧现象20润滑无漏油现象附着装置21附墙架应采用配套标准产品22附着间距应符合使用说明书要求23自由端高度应符合使用说明书要求24与构筑物连接应牢固可靠施工升降机每月检查表 续表2名称序号检查项目要 求检查结果备注安全装置25防坠安全器应按规定进行防坠试验，并在有效标定期限内使用26防松绳开关应有效27安全钩应完好有效28上限位安装位置：提升速度v0.8（m/s）时，留有上部安全距离应1.8（m）；v0.8（m/s）时，留有上部安全距离应1.8+0.1v2（m）29上极限开关极限开关应为非自动复位型，动作时能切断总电源，动作后须手动复位才能使吊笼启动30下限位应完好有效31越程距离上限位和

130、上极限开关之间的越程距离应0.15m32下极限开关应完好有效33紧急逃离门 安全开关应有效34急停开关应有效电气系统35绝缘电阻电动机及电气元件（电子元器件部分除外）的对地绝缘电阻应0.5M；电气线路的对地绝缘电阻应1M36接地保护电动机和电气设备金属外壳均应接地，接地电阻应437失压、零位保护应有效38电气线路排列整齐，接地，零线分开39相序保护装置应有效40通信联络装置应有效41电缆与电缆导向电缆完好无破损，电缆导向架按规定设置施工升降机每月检查表 续表3名称序号检查项目要求检查结果备注对重和钢丝绳42钢丝绳应规格正确，且未达到报废标准43对重导轨接缝平整，导向良好44钢丝绳端部固结应固结

131、可靠。绳卡规格应与绳径匹配，其数量不得少于3个，间距不小于绳径的6倍，滑鞍应放在受力一侧验收结论施工总承包单位（章）参检人员（签字）：年 月 日监理单位（章）参检人员（签字）：年 月 日使用单位（章）参检人员（签字）：年 月 日产权单位（章）参检人员（签字）：年 月 日注：1、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。2、本表每月检查一次，四方签字盖章并各保存一份LJA-C9-9施工机具、设备验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-9-1平刨验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果安装作业场有齐全可靠的消防器材，周围无明火

132、和易燃品机身安装稳固，台面平整操作棚防雨、防砸刀片重量厚度一致；刀架、夹板吻合；合金刀片焊缝不超出刀头；不使用有裂缝的刀具；紧固刀片的螺钉应嵌入槽内，并离刀背不少于10mm安装装置护手装置安全有效传动皮带齐全完好，防护罩符合要求电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作使用专用按钮开关；配电线路符合绝缘、防火要求运转工作平稳无异响验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-9-2圆盘锯验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果安装作业场有齐全可靠的消防器材，周围无明火和易燃品机身安装稳固，台面平整操作棚防雨

133、、防砸锯片安装稳固、无裂纹、无连续断齿安装装置锯片上方防护挡板安全有效锯片防护罩齐全锯片后10-15mm安装分料器传动皮带齐全完好，防护罩符合要求电气设备外壳做保护接零，使用符合要求的形状开关箱，操作使用专用按钮开关；配电线路符合绝缘、防火要求运转工作平稳无异响验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-9-3电焊机验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果机体安放有完整的防护外壳，设有防雨、防潮、防晒的机棚，并备有消防用品施焊现场10m范围内，不得堆放氧气、乙炔、木材等导线一次线长度不超过5m，穿管保护；二次线长度不

134、超过30m，接头不应超过三处，绝缘完好一、二次接线柱处应有保护罩，接线螺栓不松动焊钳与把线绝缘良好、连接牢固，不得用钢丝绳或机电设备代替零线电气安全装置设置二次空载降压保护器或触电保护器电源使用自动开关控制设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-9-4钢筋加工机械验收表工程名称设备名称设备编号验收项目及要求验收结果安装机身安装稳固，地基坚实设备各零部件完好，安装齐全，运转正常安装防护操作棚防雨、防砸钢筋加工的作业区内无障碍物，钢筋调直区两侧应设防护栏传动部分防护罩坚固可靠电气设

135、备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作使用专用按钮开关运转试运转正常，无异常验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 注：钢筋加工机械包括钢筋调直机、钢筋弯曲机、钢筋切断机、套丝机。LJA-C9-9-5混凝土搅拌机验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果安装位置搅拌机安装在坚实的地面上，用支架或支脚筒架稳，不以轮胎代替支撑钢丝绳钢丝绳完好，不超过报废标准，且润滑良好；料斗提升卷筒上的钢丝绳在放出最大长度后，至少预留三圈运转检查启动制动器可靠，传动部位润滑良好，运转平稳无异响安全装置料斗保险挂钩、操作手柄保险装置、传动部位防

136、护罩、行程限位齐全有效操作棚操作棚防雨防砸电气安全设备外壳做保护接零，使用符合要求的开关箱，操作箱箱体完好，按钮开关灵活可靠验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-9-6气割设备验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果气瓶装置氧气瓶安全帽、减压器、防震胶圈等齐全、有效；乙炔瓶的回火防止器、安全帽、减压器、防震胶圈等齐全、有效安全要求气瓶运输、存放及使用时应保持直立状态，并采取防止倾倒措施，乙炔瓶严禁横躺卧放气瓶应远离火源，与火源的距离不应小于10m，并采取了避免高温和防止暴晒的措施氧气与乙炔瓶的工作间距不应小于5

137、m，气瓶于明火作业点的距离不应小于10m割炬及橡胶管橡胶管无老化、变质、脆裂、漏气等现象，沾上油脂的胶管不得使用；新的胶管要经过压力试验；胶管经过车行道时，要有护套或盖板安全防护为操作人员准备好操作面罩、电焊手套、帽子、防尘口罩和隔音耳罩动火手续进行作业前，应办理好动火审批手续安全标志在作业区域挂设好安全标志等验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-9-7砂浆搅拌机验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果安装位置安装在坚实的地面上，底部固定牢固、稳定，不晃动运转检查各部位润滑良好，运转平稳无异响安全防护已按有关要

138、求搭设好操作棚，能够防砸防雨防雪电气安全配备好符合要求的开关箱，且与设备距离不大于3米，电箱按钮开关灵活可靠；机具外壳做好保护接零验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-9-8对焊机验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果安装位置安装在坚实的地面上，底部固定牢固、稳定，不晃动运转检查各部位润滑良好，运转平稳无异响安全防护已按有关要求搭设好操作棚，能够防砸防雨防雪；做好了防溅挡板，美观实用操作人员配备好了绝缘手套、防护眼罩等电气安全配备好符合要求的开关箱，且与设备距离不大于3米；机具外壳做好保护接零动火手续进行作业

139、前，应办理好动火审批手续安全标志在作业区域挂设好安全标志等验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-9-9 蛙式打夯机验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果人员准备作业前，应配备好2人，一人操作打夯机、一人负责传递电缆运转检查检查传送皮带，松紧合适，皮带轮与偏心块安装牢固安全防护作业人员佩戴好绝缘手套和绝缘鞋转动部位要有防护装置，并进行试运转，正常后方可作业电气安全做好保护接零，设置漏电保护器，电缆线接头绝缘良好多机作业平列间距不得小于5m，前后间距不得小于10m验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（

140、签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-9-10 振动冲击夯验收表工程名称设备编号验收项目及要求验收结果运转检查各部件连接良好，无松动，无异响油门控制器转动灵活安全防护作业人员佩戴好绝缘手套和绝缘鞋电气安全做好保护接零，设置漏电保护器，电缆线接头绝缘良好验收结论合格 不合格操作人（签字）： 机械管理员（签字）： 专职安全生产管理人员（签字）： 年 月 日 LJA-C9-10施工现场消防安全验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C9-10-1施工现场消防安全验收记录工程名称单位工程名称总承包单位项目负责人序号检查项目内容和要求检

141、查结果一管理制度1.落实防火管理制度、三级防火责任制，有明显的防火标志和宣传教育2.落实动火审批制度3.成立义务消防队，消防器材专人管理4.发现火险隐患，按“三定”原则落实整改、有记录二易燃物管理1.木工间应有禁烟牌，易燃物及时清除2.易燃物与厨房等处的明火应有安全距离3.易燃物的堆放应分堆垛和分组放置，每个堆垛面积为：木材不得大于300m，堆垛之间应留3m宽的消防通道4.易燃液体应用密封容器盛装5.废弃的易燃物、易燃液体等不得随便丢弃，应妥善处置三防火器材配置1.含8层以上、20层以下的工程，一般每100 m设2个灭火器2.高度24m以上的工程应设置有足够水量、立管直径DN100以上，有足够

142、扬程的高压水泵和每层设有消防水源接口3.危险仓库、油漆间、木工间、木库每25 m配一个种类合适的灭火器，配电间配种类合适的灭火器4.大型临时设施总面积超过1200 m的应备有专供消防用的太平桶、积水桶（池），黄沙池等5.一般临时设施区每100 m配备两个10L灭火器6.厨房屋面应用防火材料，每50 m设二只灭火器7.熔化沥青按规定配备消防器材四现场防火1.建筑物内外道路和通道畅通2.在建工程内不得兼作办公室、民工宿舍、仓库3.高层建筑施工现场上下要有通讯报警装置4.严禁宿舍使用电炉、电热器具及大于60W的灯泡5.设立吸烟区，不得在非指定场所吸烟6.严禁在屋顶用明火熔化柏油7.施工现场应有可靠的

143、防雷措施验收结论施工总承包单位（章） 验收人（签字）： 年 月 日 年 月 日监理单位意见：总监理工程师（签字）： 年 月 日.LJA-C10文明施工1、施工现场总平面图2、施工现场公示标牌3、施工现场临时用房验收记录4、施工现场安全标志平面布置图5、施工现场环境保护措施6、施工现场冬季采暖和防一氧化碳中毒措施7、施工现场夏季防暑、降温和防蚊蝇措施8、施工现场消防安全管理9、餐饮服务许可证、炊事人员健康证10、施工不扰民措施11、夜间施工手续LJA-C10-1施工现场总平面图施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-1-1施工现场总平面图审核表工程名称建筑面

144、积（m2）结构类型层数高度/建筑物跨度编制人项目负责人施工单位意见施工单位（章） 审核人（签字）：年 月 日监理单位意见监理单位（章） 审核人（签字）：年 月 日建设单位意见建设单位（章） 审核人（签字）：年 月 日（粘贴施工现场总平面图）LJA-C10-2施工现场公示标牌施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-3施工现场临时用房验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-3-1施工现场临时用房验收记录表工程名称单位工程名称序号验 收 项 目结果1临时用房搭建单位资质是否符合规定要求；使用单位与安装单位是否签订安拆

145、合同及安全协议书；活动板房主要材料是否有材质检验报告；是否有活动板房产品合格证；搭设完成后总包（搭设）、监理单位是否共同组织验收合格后投入使用；监理单位应对施工现场的消防安全实施监理。2临时用房选址是否符合规定要求；处于在建建筑物坠落半径之内的，是否制定安全技术防护措施，并设置可靠的防护措施。3临时用房是否符合规定要求（使用的金属夹芯板芯材燃烧性能等级应为A级、临时房防火间距不少于3米、每层面积大于200时疏散楼梯不少于2部）；临时用房、临时设施与在建工程的防火间距不应小于6M。4宿舍内应保证必要的生活空间，室内净高不应低于2.5m，通道宽度不应小于0.9m；每间宿舍居住人数不应超过16人。5

146、临时建筑之间应设有消防通道，消防通道的宽度不应小于4m，净空高度不应小于4m。6临时用房及其基础周边排水设施是否按规定要求设置。7应设专用电源插座；用于插座回路和用电设备终端配电回路的剩余电流动作保护器的额定动作电流值不应大于30mA，额定动作时间不应大于0.1s；严禁擅自安装、改造和拆除临建房屋内的电线、电器装置和用电设备，严禁使用电炉等大功率用电设备。8施工现场总承包单位及临时用房使用单位是否编制了临时用房安全管理制度、防汛防台及防冻抗雪等应急预案。9临时用房防火间距及消防设施配置是否符合设计和规范要求；临时用房集中搭设区域是否按规定设置消防通道；厨房等用火场所是否有防火隔热措施。10宿舍

147、、办公用房不应与食堂、锅炉房、库房等组合建造，食堂宜采用单层结构。11其它验收结论临时用房施工单位（盖章） 项目负责人（签字）：施工总承包单位（盖章） 专职安全生产管理人员（签字）：监理单位（盖章） 专（兼）职安全管理人员（签字）： 年 月 日LJA-C10-4施工现场安全标志平面布置图施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-5施工现场环境保护措施施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-6施工现场冬季采暖和防一氧化碳中毒措施施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-7施工现场夏季防暑

148、、降温和防蚊蝇措施施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-8施工现场消防安全管理施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-8-1施工现场消防安全管理机构施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-8-2施工现场消防措施施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-8-3 动火审批手续施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-8-3-1施工现场动火作业审批表工程名称： 施工单位： 编号：申请动火单位动火班组动火部位动火作业

149、种类（用火、气焊、电焊）动火作业起止时间由 年 月 日 时起至 年 月 日 时止动火原因、防火的主要安全措施和配备的消防器材：申请人（签字）： 监护人员（签字）： 年 月 日审批意见：专（兼）职安全生产管理人员（签字）： 项目安全负责人（签字）： 年 月 日LJA-C10-9餐饮服务许可证炊事人员健康证施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-10 施工不扰民措施施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C10-11 夜间施工手续施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C11装配式混凝土结构安全管理1

150、、专项施工方案2、安全技术交底3、外挂式防护架验收记录4、装配式混凝土结构起重吊装检查表LJA-C11-1 专项施工方案 施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C11-1-1 专项施工方案审核表工程名称工程地点开、竣工日期建筑面积工程造价结构类型层数高度/建筑物跨度设计单位建设单位监理单位编制人项目负责人项目技术负责人参加会审人员签字单位技术部门安全部门质量部门设备部门工会签名审核结论企业技术负责人（签字）： （公章）年月日监理单位意见总监理工程师（签字）：（盖章）年月日建设单位意见项目负责人（签字）：（盖章）年月日注：此表适用于总承包单位专项施工方案审核。LJ

151、A-C11-2 安全技术交底施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C11-2-1单位工程名 称施工单位日期 施工部位施工内容安全技术交底内容总承包单位有关技术人员签名总承包单位专职安全生产管理人员签名分包单位工程项目相关技术人员签名 安全技术交底注：本表一式两份。LJA-C11-3外挂式防护架验收记录施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C11-3-1外挂式防护架验收表工程名称 施工单位架体类型搭设高度 m资料检查检查项目检查内容检查结果方案防护架搭设是否与专项施工方案编制内容及要求相符专项方案验算结果施工单位技术负责人、总监理工

152、程师审核人员特种作业人员持证上岗情况现场检查架体材质槽钢、角钢型号规格统一，无变形、弯曲、裂缝扣件有复试检测报告。应采用外径48.30.5 mm，壁厚3.60.36mm的钢管，无弯曲、裂纹、压扁、锈蚀，扣件不脆裂，扭力矩4065Nm架体加工严格按照加工图纸施工焊接焊缝饱满，表面无气孔、夹渣等缺陷架体加工完成应验收架体防护作业层满铺脚手板，设防护栏杆，悬挂密目网或工具式栏板，并设不小于180mm挡脚板每组防护架架体间距符合方案要求，架体拐角部分有可靠连接支架安装支架间距符合方案要求预留孔洞与图纸一致、正确，清理并保证通顺钢板垫片与螺母符合方案要求，连接牢固、无松动现象架体提升防护架提升前进行安全

153、技术交底提升过程中防护架上严禁站人设警戒区并由专人监护严格控制各组防护架的同步性，不能同步时必须按照临边防护要求进行防护荷载架体上永久荷载和可变荷载应在设计允许范围内，施工荷载不得大于0.8kN/m2检查结论搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签字）： 项目负责人（签字）：专（兼）职安全管理人员（签字）：验收日期： 年 月 日注：1、防护架首次搭设、每提升一层应组织有关人员验收；2、专（兼）职安全管理人员为监理单位管理人员。LJA-C11-4装配式混凝土结构起重吊装检查施工单位： 工程名称： 日期： 专职安全生产管理人员（章）： LJA-C11-4-1装配式混凝土结构

154、起重吊装检查表序号检查项目检查内容检查结果符合不符合1保证项目施工方案必须编制吊装作业施工组织设计、施工方案，并审核超规模的起重吊装专项施工方案按规定组织专家论证2起重机起重机的变幅指示器、力矩限制器和限位开关等安全保护装置，必须齐全完整、灵活可靠，严禁随意调整、拆除，或以限位装置代替操作机构3钢丝绳与索具钢丝绳磨损、断丝、变形、锈蚀符合标准要求钢丝绳规格应符合起重机产品说明书要求吊钩、卷筒、滑轮磨损符合标准要求吊钩、卷筒、滑轮应安装钢丝绳防脱装置吊索的绳环或两端的绳套应采用编插接头，编插接头的长度不应小于钢丝绳直径的20倍，且不小于300mm吊索与所吊构件间的水平夹角应为4560吊索的安全系

155、数：当利用吊索上的吊钩、卡环钩挂重物上的起重吊环时，不应小于6；当用吊索直接捆绑重物，应取68；当吊重物时，应取104作业环境起重机行走作业处地面承载能力符合产品说明书要求或采用有效加固措施起重机与架空线路安全距离符合规范要求大雨天、雾天、大雪天及六级以上大风天等恶劣天气应停止吊装作业5作业人员参加起重吊装的司机、信号指挥和司索等人员应经过严格培训，取得操作资格证后，方可上岗作业前按规定进行安全技术交底6一般项目起重吊装采用双机抬吊时，宜选用同类型或性能相近的起重机，负载分配应合理，单机载荷不得超过额定起重量的80%。两机应协调起吊和就位，起吊的速度应平稳缓慢高空吊装时，应在构件两端设置溜绳，

156、由操作人员控制构件的平衡和稳定起吊过程中，在起重机行走、回转、俯仰吊臂、起落吊钩等动作前，起重司机应鸣声示意。一次只宜进行一个动作，待前一动作结束后，再进行下一动作起重吊装的全过程应有专人指挥，并保持信号通畅起重机作业时起重臂下严禁有人停留或吊运重物从人的正上方通过严禁起重机吊具载运人员8高处作业高处作业平台设置应符合规范要求按规定设置爬梯或爬梯的强度、构造应符合规范要求 按规定设置安全带悬挂点9构件码放构件作业面承载力、码放高度符合规定要求，并采取稳定措施10警戒监护按规定设置作业警戒区，并设置警戒标志警戒区应设专人监护检查结论搭设负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）：项目技术负责人（签

157、字）： 项目负责人（签字）：专（兼）职安全管理人员（签字）： 验收日期： 年 月 日注：1、专（兼）职安全管理人员为监理单位管理人员；2、塔式起重机的使用应符合国家现行标准中的有关规定要求。附录D 事故简要信息报送表填写说明1 “填报单位”：请填写填报单位的名称，并加盖单位公章。例，X市住房和城乡建设局。2 “填报人员”：请填写填报人员的姓名。例，张三。3 “联系电话”：请填写填报人员的联系电话。例，010-12345678。4 “填报时间”：请填写填报信息表的时间。例，2013.01.01。5 “事故编号”：此处不用填写，系统将根据设定好的规则自动生成事故编号。6 “发生时间”：请填写事故发

158、生的时间，按照“X年X月X日X时X分左右”的格式填写，其中小时按24小时制填写。例，2013年1月1日13时25分左右。7 “发生地点”：请填写事故发生的地点，按照“X省（省级行政区）X市（地级行政区）X县（县级行政区）”的格式填写。例，X省X市X区。8 “事故类型”：请选择事故的类型，在相应框内打“”，若选择“其他类型”，则应填写具体是什么类型。例，事故类型为“高处坠落”，则在“高处坠落”框内打“”。选择事故类型应当遵循主要依据事故发生直接原因的原则，所列9种事故类型具体是指：（1）高处坠落，是指施工作业人员从工程高处坠落而发生的事故；（2）物体打击，是指施工作业人员遭受外部物体打击而发生的

159、事故；（3）起重伤害，是指在建筑起重机械的安装、使用、拆除等环节发生的事故；（4）坍塌，是指模板支撑系统、基坑边坡支护、墙板等失稳倒塌而发生的事故；（5）触电，是指施工作业人员碰触电流而发生的事故；（6）机械伤害，是指在安装、使用或拆除施工机具（不含建筑起重机械）时发生的伤害事故；（7）车辆伤害，是指施工现场内运输车辆对施工作业人员造成的伤害事故；（8）中毒和窒息，是指在施工过程中产生有毒有害气体而造成施工作业人员中毒和窒息的事故；（9）火灾和爆炸，是指施工现场发生火灾和爆炸而造成的事故。9 “死亡人数（人）”：请填写事故造成的死亡人数，若事故没有造成人员死亡，则填写“无”。例，1人。10 “

160、重伤人数（人）”：请填写事故造成的重伤人数，若事故没有造成人员重伤，则填写“无”。例，1人。11 “事故简要经过（200字内）”：请填写事故发生的简要经过，只需描述事故的基本要素，控制200字内。例，2013年1月1日13时25分左右，X省X市X区的X工程发生一起高处坠落事故，造成1人死亡、1人重伤。12 “事故初步原因（200字内）”：请填写初步了解的造成事故发生的原因，控制200字内。例，施工作业人员未按规定佩戴安全带、安全绳，电梯井道安全防护措施不到位。13 “工程项目名称”：请填写发生事故的工程项目的名称，与施工许可证或施工合同上一致。例，X住宅工程。14 “建设单位名称”：请填写工程

161、项目的建设单位的名称，与施工许可证或施工合同上一致。例，X房地产开发有限公司。15 “项目负责人”：请填写建设单位指派的工程项目的负责人的姓名，与施工合同上一致。例，张三。16 “施工总承包单位名称”：请填写工程项目的施工总承包单位的名称，与施工许可证或施工合同上一致。例，X建设集团有限公司。17 “法定代表人”：请填写施工总承包单位的法定代表人的姓名，与企业法人营业执照或资质证书上一致。例，张三。18 “项目经理”：请填写施工总承包单位派驻的工程项目经理的姓名，与施工合同上一致。例，张三。19 “施工专业承包单位名称”：请填写工程项目的施工专业承包单位的名称，与施工合同上一致，若事故不涉及施

162、工专业承包单位，则填写“无”。例，X起重设备安装公司。20 “法定代表人”：请填写施工专业承包单位的法定代表人的姓名，与企业法人营业执照或资质证书上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，张三。21 “项目负责人”：请填写施工专业承包单位派驻的工程项目负责人的姓名，与施工合同上一致，若事故不涉及施工专业承包单位，则填写“无”。例，张三。22 “监理单位名称”：请填写工程项目的监理单位的名称，与施工许可证或监理合同上一致。例，X监理有限公司。23 “法定代表人”：请填写监理单位的法定代表人的姓名，与企业法人营业执照或资质证书上一致。例，张三。24 “项目总监”：请填写监理单位派驻的

163、工程项目总监的姓名，与监理合同上一致。例，张三。本规程用词说明1 为便于在执行本规程条文时区别对待，对要求严格程度不同的用词说明如下：1） 表示很严格，非这样做不可的：正面词采用“必须”，反面词采用“严禁”。2） 表示严格，在正常情况下均应这样做的：正面词采用“应”，反面词采用“不应”和“不得”。3） 表示允许稍有选择，在条件许可时首先应这样做的：正面词采用“宜”，反面词采用“不宜”。表示允许有选择，在一定条件下可以这样做的，采用“可”。2 条文中指定应按其他有关标准的规定执行时，写法为“应符合规定”或“应符合要求”。山东省工程建设标准建筑施工现场安全管理资料规程Management spec

164、ification of construction site Safety Management Documents DB37/XXXX-201X条文说明Explanation of Provisions 目 次1 总 则2682 术 语2693 安全管理资料的管理2704 安全管理资料的分类与整理2715 建设单位施工现场安全管理资料2726 监理单位施工现场安全管理资料2737 施工单位施工现场安全管理资料274 1 总 则1.0.1 本条说明了编制目的和意义。 为了规范各参建单位、工程项目的安全管理行为，促进建筑施工现场安全工作标准化、规范化、程序化和信息化，结合山东省实际情况，依据建筑

165、施工安全检查标准（JGJ59）等标准规范，编制本规程。1.0.2 本规程适用于山东省行政区域内新建、改建或扩建的房屋建筑工程施工现场安全管理资料的管理，涵盖了有关安全生产的法律法规、技术标准和管理体系认证等主要内容。因此，本规程可以适用于主管部门对工程项目的安全监督、检查、考核、评价。1.0.3 根据建设工程安全生产管理条例（国务院令第393号）第四条，建设单位、施工单位、工程监理单位以及其他单位（包括检测机构）应保证建设工程安全生产，依法承担建设工程安全生产责任。在条例第六条、第十四条、第二十至第三十八条分别对建设单位、工程监理单位、施工单位、检测机构各自应履行的安全生产责任作出明确规定。2

166、 术 语本规程未解释的术语按照建筑施工安全检查标准（JGJ59）等标准规范的相关术语解释。2.0.8 电子签名是指通过密码技术对电子文档的电子形式的签名。电子签名是包含、附加在某一数据电文内，或逻辑上与某一数据电文相联系的电子形式的数据，它能被用来证实与此数据电文有关的签名人的身份，并表明该签名人认可该数据电文所载信息。3 安全管理资料的管理本章节主要明确了安全管理资料的要求，建设、监理、施工等单位以及有关的检测机构的管理职责。规范了安全管理资料的收集、整理、审核、组卷、归档等工作。3.2 建设单位的管理职责3.2.3 施工单位在施工过程中，由于缺乏地上、地下管线及建（构）筑物资料往往造成人员

167、伤亡、财产损失公共安全事故，因此本条着重对建设单位提供的地上、地下管线及建（构）筑物资料的真实性、准确性、完整性提出了要求。3.3 监理单位的管理职责3.3.2 本条依据建设工程监理工作规程（DB37/T5028）第七章，对监理单位的安全生产管理的职责做出界定，其中安全生产管理的监理工作内容包括有：审查施工单位安全生产许可证、安全生产管理制度、安全生产管理体系和人员资格、特种作业人员岗位证书、安全技术措施、专项施工方案、设施设备安全许可文件等。3.4 施工单位的管理职责3.4.1 专业承包单位指承担地基与基础、土石方、起重机械的安拆、脚手架等危险性较大的分部分项工程施工，并具备相应资质的单位。

168、3.5 检测机构的管理职责3.5.1 检测机构是指具有独立法人、具备国家有关主管部门认可资格的中介机构。检测机构受施工单位委托对施工现场起重机械及其安全装置、高处作业吊篮安全锁、钢管、扣件、安全网、安全帽、安全带等进行安全性能检测。3.5.2 检测报告经检测人员签字、检测机构法定代表人或者其授权的签字人签署，并加盖检测机构公章或者检测专用章后方可生效。3.5.3 本条借鉴建设工程质量检测管理办法，对检测报告归档流程做出规定。4 安全管理资料的分类与整理本章节明确了资料形成应按责任主体单位分类、组卷；为便于资料的整理归档，设定了安全管理资料代号，LJA即表示为山东省建筑安全；明确了资料的层级排列

169、。4.2 安全管理资料整理归档4.2.1 中标工程是指中标通知书中确定的工程名称、工程范围。单位工程是指具有单独设计和独立施工条件并能形成独立使用功能的工程，是构成单项工程的组成部分。5 建设单位施工现场安全管理资料5.0.5 本条所称安全防护、文明施工措施费用，是指按照国家现行的建筑施工安全、施工现场环境与卫生标准和有关规定，购置和更新施工安全防护用具及设施、改善安全生产条件和作业环境所需要的费用。根据企业安全生产费用提取和使用管理办法（财企201216号），建设工程施工企业以建筑安装工程造价为计提依据，房屋建筑工程安全费用提取标准为2.0%。5.0.8 本条出自建筑起重机械安全监督管理规定

170、。6 监理单位施工现场安全管理资料本章主要依据建设工程安全生产管理条例、山东省建筑安全生产管理规定等法律法规、建设工程监理规范（GBT50319）、建设工程监理文件资料管理规程（DB37/T5009）等标准规范，明确了监理单位施工现场安全管理资料相关内容。6.2 安全监理审核资料6.2.3 本条专项施工方案是根据危险性较大的分部分项工程安全管理办法（建质200987号）和山东省建筑工程安全专项施工方案编制审查与专家论证办法（鲁建管发20104号）中所列出的分部分项工程范围，在编制施工组织（总）设计的基础上，单独编制的安全技术措施文件。6.2.4 本条依据建筑施工安全技术统一规范（GB50870

171、-2013）的有关要求对危险性较大的分部分项工程、有关设施的安全技术措施实施验收。7 施工单位施工现场安全管理资料7.1 基本管理资料7.1.1 为了使施工企业安全管理制度与施工项目部安全管理相衔接，设立了基本管理资料，主要有：企业完整的安全管理规章制度、企业下发的相关文件；主管部门对施工现场实施安全监管的检查、验收、考核、评价等留存资料；相关的法律、法规、规章和规范性文件；安全技术标准。主管部门是指对建筑施工安全生产负有监督管理职能的住房城乡建设、安全生产监督管理等部门。本条规定的企业安全生产管理制度应包括：安全生产责任制和责任目标考核制度；安全投入制度；专项施工方案编制审批制度；安全技术交

172、底制度；安全检查及隐患排查制度；安全教育培训制度；危险源公示、告知制度；生产安全事故应急救援制度；生产安全事故报告和调查处理制度；分包（供）安全生产管理制度；起重机械设备管理制度；劳动防护用品安全管理制度；公司领导值班及项目部领导安全带班制度；文明施工管理制度；消防安全管理制度；治安保卫制度；卫生责任制度等。7.2 安全生产管理机构、安全生产责任制及责任目标管理7.2.2 安全生产管理机构、专职安全生产管理人员配置应按照建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法（建质200891号）的要求。依据山东省建筑施工特种作业人员管理暂行办法（鲁建管发200812号）的规定，特种作业

173、人员包括：建筑电工；建筑架子工（普通脚手架）；建筑架子工（附着升降脚手架）；建筑起重司索信号工；建筑起重机械司机（塔式起重机）；建筑起重机械司机（施工升降机）；建筑起重机械司机（物料提升机）；建筑起重机械安装拆卸工（塔式起重机）；建筑起重机械安装拆卸工（施工升降机）；建筑起重机械安装拆卸工（物料提升机）；高处作业吊篮安装拆卸工；建筑电气焊接（切割）工。7.3 施工组织设计与专项施工方案7.3.2 专项施工方案的编制、审核、审批以及超过一定规模危险性较大的分部分项工程专项施工方案的专家论证，按山东省建筑工程安全专项施工方案编制审查与专家论证办法（鲁建管发20104号）实施。7.4 安全技术交底7

174、.4.1 安全技术交底的分部分项工程包括：基础工程、主体工程、屋面工程、装饰工程、门窗工程、脚手架工程、模板工程、水暖通风工程、电气安装工程、防火安全、临时用电工程、起重机械安拆、起重吊装、季节性施工、其它工程。7.4.2 安全技术交底应针对工程的特点、环境、人员进行分级分层交底，应符合下列要求：施工负责人在分派生产任务时，应对相关管理人员、施工作业人员进行书面安全技术交底；安全技术交底应按施工工序、施工部位、施工栋号分部分项进行；安全技术交底应结合施工作业场所状况、特点、工序，对危险因素、施工方案、规范标准、操作规程和应急措施进行交底；安全技术交底应由交底人、被交底人、专职安全员进行签字确认

175、。7.6 安全教育7.6.2 三级安全教育是指：一级教育为施工总承包单位，二级教育为专业承包单位或劳务分包单位，三级教育为班组。7.8 安全投入7.8.2 安全防护、文明施工措施费的使用，应根据企业安全生产费用提取和使用管理办法（财企201216号）、建筑工程安全防护、文明施工措施费用及使用管理规定（建办200589号）的规定执行。项目部应填写安全防护用具、机械设备备案登记表，并附安全防护用具（安全帽、安全网、安全带、配电箱、电缆等）及机械设备（塔式起重机、施工升降机、物料提升机、附着式升降脚手架、高处作业吊篮等）产品备案证、合格证、厂家检测报告。安全网、扣件进场后应提供复试证明。7.9 验收

176、与检测记录在施工过程当中，基坑工程、临时用电、脚手架、模板支架、高处作业、塔式起重机、龙门架及井架物料提升机、施工升降机、施工机具、设备、施工现场消防设施等危险性较大的关键工序、部位、设备按相关标准规范进行验收和检测，合格后方可投入使用或进入下一阶段作业。现场验收情况与验收表内容不一致或需量化的，可增加附页。7.9.1 基坑工程：开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程，应单独编制专项施工方案；开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程；开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程，应组织专家论证。7.9.2、7.9.5、7.9.8、7.9.9 验收管理流程图7-7、7-8、7-9、7-10中施工负责人可根据工程规模、体量大小由施工工长、施工员来担当。