1、 XX区中心医院信息化改造项目可行性报告项目编号：某市某区中心医院信息化改造项目可行性分析研究报告目 录第1章项目概况11.1项目名称11.2项目建设单位11.3报告编制单位11.4报告编制依据11.5项目概况21.6结论与建议41.6.1结论41.6.2建议5第2章项目建设背景和必要性62.1项目背景62.2项目建设的必要性72.2.1公立医院改革对医院信息化建设的要求72.2.2医院业务发展对信息化建设的要求72.2.3医院达标电子病历系统应用水平等级评审的要求9第3章现状与需求分析103.1项目单位概况103.2信息化现状分析113.2.1现有应用系统的情况123.2.2现有网络、设备和2、其他信息资源情况183.2.3存在的问题193.3业务需求233.3.1医疗质量与患者安全关键需求233.3.2就诊效率关键需求263.3.3临床服务关键需求283.3.4医疗协同关键需求293.3.5运营效益关键需求303.3.6医教研一体化关键需求313.3.7医院外部需求313.4技术功能需求333.4.1功能需求333.4.2数据和数据流分析333.5其他需求343.5.1信息安全保障需求343.5.2信息标准需求36第4章项目建设方案374.1建设目标374.2建设依据374.2.1需遵循的法规、标准374.2.2需遵循的卫生行业规范、标准374.2.3参考标准384.3建设原则383、4.3.1指导原则384.3.2技术指导原则394.3.3IT管控原则404.4总体架构404.5建设内容44第5章软件建设方案465.1临床服务475.1.1门诊医生工作站485.1.2门诊电子病历525.1.3门诊护士工作站565.1.4住院医生工作站575.1.5住院结构化电子病历645.1.6临床路径系统885.1.7移动医生工作站1015.1.8病区护士工作站1045.1.9药物不良反应上报系统1115.1.10护理病历1125.1.11护理路径系统1235.1.12护理管理系统1465.1.13移动护士站1485.1.14监护管理系统1565.1.15住院输液配置中心1625.1.4、16治疗项目管理系统1645.1.17临床知识库系统1675.1.18心电信息系统1735.1.19全院超声系统1815.2就诊管理1865.2.1门急诊挂号系统1865.2.2门急诊收费系统1885.2.3门诊排队叫号系统1915.2.4入出转院管理系统1915.2.5住院收费系统1925.2.6住院服务中心1935.2.7医技收费系统1945.2.8门诊药房管理系统1945.2.9病区药房管理系统2005.2.10日间手术管理系统2015.2.11预付费系统2135.2.12就诊预约管理2155.2.13检查预约中心2245.3质控管理2295.3.1抗菌药物管理系统2295.3.2医疗质5、量管理系统2355.3.3医保监控系统2435.3.4医务管理系统2455.3.5处方点评系统2455.4运营管理2465.4.1药库药房管理系统2465.4.2医院商业智能BI2495.4.3HRP物流系统2555.5医院信息平台2665.5.1建设目标2675.5.2平台架构2695.5.3平台核心功能2705.5.4患者主索引2745.5.5集成平台2795.5.6临床数据中心3015.5.7基于平台的临床应用3045.6应用系统集成规划305第6章基础设施建设方案3106.1设计主旨3106.2规划总体描述3116.2.1网络安全保证3136.2.2小型机的规划3136.2.3X86型6、服务器集群高可用性设计3136.2.4数据保护安全3146.2.5系统及终端安全3186.3项目收效319第7章信息安全保障方案3207.1设计原则3207.2技术安全体系3217.2.1总体技术架构3217.2.2物理安全措施3237.2.3网络安全措施3247.2.4系统安全措施3317.2.5数据安全措施3337.3运行与管理安全措施3357.4安全系统和合规性检查3427.5信息系统应急保障方案3497.5.1总则3497.5.2故障通报制度3507.5.3医院信息系统故障分级3517.5.4应急预案351第8章项目实施进度和组织安排3608.1项目实施规划3608.1.1项目阶段划分7、3608.1.2项目实施进度安排3648.1.3一期项目工作分解3658.1.4项目组织架构与人员配备3728.1.5项目培训规划3758.2项目实施的组织管理3778.2.1项目管理概述3778.2.2项目组织管理3788.2.3项目沟通管理3908.2.4项目风险管理3948.2.5项目文档提交件管理3978.3新老系统切换方案3998.3.1现有数据继承方案3998.3.2数据迁移方案3998.3.3系统切换方案4058.4项目风险及控制措施4118.4.1项目实施的外部风险及控制措施4118.4.2项目实施的内部风险及控制措施4118.4.3项目长期运行风险及控制措施413第9章质量保8、证措施4149.1项目管理方法4149.1.1失误管理制度4149.1.2工作管理制度4149.1.3计划管理方法4159.1.4对系统进行多用户、大数据量的性能测试4159.1.5项目的阶段联合评审4169.1.6项目文档资料记录4169.1.7项目管理和控制的规范性4199.1.8协调会议4209.1.9工程师定级定岗及考核4209.1.10需求提交4209.2工程质量控制4219.2.1软件开发质量控制4219.2.2实施质量控制421第10章环保、消防、职业安全卫生和节能42210.1环境保护42210.2消防42210.3节能42210.4职业安全卫生422第11章项目招标方案（略）9、423第12章总投资详细估算42412.1总体投资预算42412.2软件系统投资估算42612.2.1投资明细（一期）42612.2.2投资明细（二期）44612.3硬件部分投资估算45012.4现有系统和资源利旧说明453第13章经济和社会效益45413.1项目经济效益45413.2项目社会效益45413.2.1医疗服务的提高45513.2.2医疗质量的提升455第14章结论及建议45714.1结论45714.2建议45714.2.1要宏观把握卫生信息化的发展规律45714.2.2统筹规划、分步实施45814.2.3统一标准、统筹指导45814.2.4分级负责、合力建设45814.2.5深入10、调研，详细规划45814.2.6满足需求、并可扩展45814.2.7注重卫生信息化人力资源建设458450 XX市XX区中心医院信息化改造项目可行性报告第1章 项目概况1.1 项目名称XX市XX区中心医院信息系统综合改造项目（以下简称本项目）。1.2 项目建设单位本项目建设单位为XX市XX区中心医院（以下简称中心医院）。1.3 报告编制单位1.4 报告编制依据l 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，2009年l 国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发【2012】11号）l 卫生部加强卫生信息化建设的指导意见（卫办发【2012】38号）l 国家卫计委和国家中医药管理局关于11、加快人口健康信息化建设的指导意见（国卫规划发【2013】32号）l 卫生部卫生综合管理信息平台建设指南（试行）（卫办综函2011350 号）l 卫生部全国卫生信息化发展规划纲要2003-2010年；l 卫生部关于印发医院信息系统基本功能规范的通知（卫办发2002116号）；l XX市政府XX市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）（沪府发【2012】103号）l XX市卫计委2013年度区县公立医院改革工作考核实施方案（征求意见稿）l XX市卫计委XX市卫生信息化三年行动计划（2013年-2015年）l XX市卫计委关于本市医疗机构开展电子病历应用系统功能应用水平分12、级自测评估的通知（沪卫计医政【2013】17号）l XX市卫生局XX医院信息系统功能规范（试行）（沪卫办200426号）l 卫生信息化发展规划(2011 年-2015 年)(征求意见稿)；l XX市经信委XX市国民经济和社会信息化十二五规划(征求意见稿)l XX市卫生局XX市卫生改革与发展十二五规划(衔接稿)l XX市卫生局XX市数字化医院的基本框架，2006年l XX市卫生局XX市数字化医院信息基础设施技术指南，2006年l XX市卫生局XX市电子病历应用功能规范实施细则（试行），2011年l XX市卫生信息化发展“十二五”规划（征求意见稿）；1.5 项目概况XX区“十二五”规划中明确提出，13、“推进医疗卫生事业发展。实施第三轮公共卫生体系建设三年行动计划，巩固国家卫生区创建成果，推进健康城区建设，实现基本公共卫生服务均等化。优化医疗卫生资源配置，全力推进区中心医院上等达标建设。启动市第一人民医院南部三期建设，完成泗泾医院迁建，实施老年护理医院新建和九亭医院改扩建。在东北部规划建设三级医院。完善社区卫生服务体系，加强卫生服务站建设，提升社区卫生综合服务功能。推动医学学科和卫生人才队伍建设，实施新一轮卫生人才建设三年行动计划。加强卫生信息共享系统建设，提高医疗机构资源使用效率。加强医患沟通，营造和谐的医患关系。“十二五”时期，新增医院床位数1200张。”为了更好地贯彻和落实国家新医改方14、案和XX市、XX区相关实施意见的要求，满足医院业务的日益发展，本项目将围绕XX区中心医院“十二五”发展规划的三大目标内涵达三级医院的区域医疗中心、高水平大学附属医院、创新型医院，不断引进和使用医院信息化领域的新技术、新业务和新模式，建设和完善基于电子病历的医院信息系统，加强医院内、外的信息共享和业务协同，为医护人员提供更加规范化、精细化的管理手段，为患者和辖区内居民提供更加专业化、人性化的诊疗和健康管理服务，为医院领导和卫生管理部门提供能够更加及时、准确的决策支持，巩固以中心医院为核心的XX区区域医疗一体化的协同医疗服务格局，为中心医院通过电子病历系统等级评审打下扎实的信息化基础。具体来说包括15、以下具体目标：（1）全面实现现有医院管理信息系统的升级改造。医院现有的管理信息系统已无法满足医院的日益发展的管理和服务需求，亟需通过本项目的建设来全面改造现有管理信息系统，支撑我院未来几年的业务发展和管理提升，解决信息系统中存在的各类问题，符合内涵三级综合医院的信息化要求。（2）达到电子病历系统功能应用水平分级的5级评测标准。依据国家卫生部的文件精神和XX市卫计委电子病历系统功能和应用水平分级评价方法及标准（试行）为标准，严格遵循卫生部电子病历以及医院信息化建设的5级标准，进行基于电子病历系统的医院管理信息系统的建设和完善方案。从业务需求、应用模式及安全管理等各方面升级改造，达到统一数据管理，16、各部门系统数据集成，基本建立以电子病历为基础的医院信息平台的目标，并通过后续科学化、精细化、规范化的管理手段来提高医院的服务水平和管理水平。建设内容本项目的建设内容总体可归纳为如下几个方面：l 应用信息系统的改造与新建；l 信息化基础设施的扩展；l 信息安全保障体系的建立与完善；其中：（1） 应用信息系统的改造与新建主要包括医院运营管理系统（HIS系统包含门急诊挂号收费、就医预约、医技预约、门诊预付费、出入院管理、医技收费管理、药房药库管理、住院静配中心、门诊护士站、综合管理与统计分析、门急诊应急系统）、临床医疗服务子系统（LIS系统、门诊医生工作站、住院医生工作站、住院护士工作站、电子申请单17、电子病历、移动医护、手术管理、重症监护、临床路径、治疗项目管理、抗菌药物管理、处方点评、临床知识库系统、超声系统、会诊管理系统、体检系统、B超系统和心脑电系统），医院综合管理系统（医院商业智能（BI）系统、临床数据中心、电子签名、医疗质量管理、护理信息管理系统）以及信息集成平台（医院内部信息共享及应用整合平台接口）。针对已建并保留的系统，包括移动输液、手术麻醉系统、LIS系统、RIS系统、供应室管理系统、消毒包管理系统、设备管理系统、病理管理系统、内镜管理系统、合理用药系统、院感系统、自助发药机系统，完成与新建系统的接口。（2） 信息化基础设施的扩展主要包括网络系统、服务器和存储系统、系统软18、件、终端设备的建设和改造。（3） 信息安全保障体系的建立与完善主要采取和建立包括物理级（机房集中控管审计）、网络级（防火墙、入侵检测系统、网络审计软件、网闸）、系统级（主机安全审计、桌面终端、网络防病毒）、应用级（WEB应用安全防护网关、上网行为管理、CA认证、应用监控系统）和数据级（数据备份系统）安全防护措施，以及建立相应的安全运维管理措施（安全培训、安全管理制度等）。建设周期本项目的建设计划分两个阶段实施，第一阶段主要任务为现有医院信息系统的升级和改造，预计建设周期为项目招标结束后的18个月左右；第二阶段主要任务为信息安全等级保护配套工程和中心医院信息系统的最终集成，预计建设周期为项目招标19、结束后的12个月左右完成，整个项目实际建设周期约为18个月，部分工作可同步开展，建设完成后达到电子病历等级评审5级标准。项目投资本项目总投资为 2660.58万元，软件及服务投资2435.2万元，硬件及设施投入225.38万元，其中软件及服务分二期进行建设，一期建设投资2029.2万元。二期建设投资406万元。本项目资金计划由XX区区级财政建设资金解决。1.6 结论与建议1.6.1 结论本项目的建设符合国家、XX市及XX区的卫生信息化“十二五”规划，顺应医疗卫生改革的发展趋势；项目的建设有助于加强便民服务，方便病人就医，将“三好一满意”活动与医疗惠民行动等工作有机结合，解决群众反映强烈的突出问20、题。并且与统筹推进医院改革、创先争先、医院等级评审等工作紧密结合，切实加强行业作风建设，不断提升服务水平，为病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，树立良好的社会形象。项目规划吸纳了目前IT多项成熟的软件、硬件技术，具有一定的先进性、成熟性、安全性、可扩展性、可操作性等；采用了国际、国内、行业的相关标准，如中国公共卫生信息分类与基本数据集、中国医院信息基本标准数据集、医院信息系统基本功能规范、HL7、ICD-10等，保证了系统的开放性；项目的建设有利于整合医院卫生资源、提高服务效率和医疗资源的利用率，在保证医疗质量的同时为患者提供了透明、便利、高效、实惠的医疗服务。项目明确了XX区中心医院卫21、生信息化工作的目标任务，符合XX区卫生事业发展和XX区中心医院发展需求，具有一定的示范意义；项目的建设有利于整合卫生资源、提高服务效率和医疗资源的利用率，在保证医疗质量的同时为患者提供了透明、便利、高效、实惠的医疗服务。项目建设投资2660.58万元，建设历时18个月，项目规划方案合理，实施计划较为周密。综合分析认为，项目可行性研究报告及实施方案合理可行。1.6.2 建议1）鉴于本项目具有十分重要的社会、经济效益，建议XX区政府对本项目充分重视，尽快研究和审批，并给予资金支持，促进项目早日建成，早日发挥效益。 2）由于本项目涉及XX区中心医院各个部门，建议XX区中心医院对该项目进行高位协调，以22、保证项目的建设进度和建设效果。3）鼓励和促进利益相关者的深度参与项目建设过程。4）加紧相关标准、安全、运维体系的建设，确保项目完工后可平滑交接。5）涉及的各建设单位应组建一支精干、高效、专业配套齐全的管理和技术队伍，做好准备工作，严格按系统技术设计和项目实施计划办事，确保项目质量和进度。 第2章 项目建设背景和必要性2.1 项目背景医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容。通过信息支持，医院能够在提高医疗安全性、提高医疗服务质量和提高医疗工作效率方面有很大的进展。在新医改形势下，以电子病历为核心的医院信息化建设时公立医院改革的重要内容之一。近年来，各家医院都先后展开了以电子病历为核心23、的医疗和管理业务，以实现医疗过程的全面服务和监管，在某种程度上，电子病历代表着医院信息系统的水平。卫生主管部门委托医院管理研究所和中国医院协会信息管理专业委员会研究并起草了有关电子病历和电子病历系统的多个规范和标准，并于2011年底由国家卫计委办公厅发布了电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行），要求全国各地市卫生管理部门组织辖区已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构按照规定的分级评价方法很标准对各医院的电子病历进行评分和评级。为了更好地推进我院信息化建设，依据国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发【2012】11号）、卫生部加强卫生信息化建设的24、指导意见（卫办发【2012】38号）、国家卫计委和国家中医药管理局关于加快人口健康信息化建设的指导意见（国卫规划发【2013】32号）和XX市政府XX市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）（沪府发【2012】103号）、XX市卫计委2013年度区县公立医院改革工作考核实施方案（征求意见稿）、XX市卫生信息化三年行动计划（2013年-2015年）、关于本市医疗机构开展电子病历应用系统功能应用水平分级自测评估的通知（沪卫计医政【2013】17号）以及XX区中心医院“十二五”发展规划，基于我院信息化发展的前期成果，结合我院的业务特点和发展趋势，以尽快建立符合各级政府要求25、的、覆盖广泛的医院信息化体系，提升医院的服务效率和水平，满足医院管理层、各职能科室的科学化、精细化的管理需要，满足医院各临床科室和后勤保障部门的规范化、均质化的业务需要，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需要。2.2 项目建设的必要性2.2.1 公立医院改革对医院信息化建设的要求公立医院改革中明确提出：“以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设” ；“研究制订医疗机构内部信息管理的规范和标准；逐步建立医院之间、上级医院和基层医疗卫生服务机构之间、医院和公共卫生机构、医保经办机构之间的互联互通机制，构建便捷、高效的医院信息平台”，新医改对于医院信息化的要求已经到了一个新的高度，信息化被看26、作是解决“看病难、看病贵”问题的主要手段之一。2.2.2 医院业务发展对信息化建设的要求随着医院整体水平的提高和人民群众医疗需求的日益增长，医院的业务增长速度很快，而信息化的建设速度相对滞后，已经不能适应医院业务的增长了，新的业务规模对信息化建设提出了更高的要求。信息系统升级改造能够满足未来的医疗行业业务发展和管理需要，同时，以绿色经济、优先采用节能设备为原则，进行必要的技术升级。1、保证医院信息系统持续发展、稳定运行的需要信息系统建设是一项系统工程，不但时间长，而且头绪繁杂。随着医院业务规模的扩大和复杂化，对作为业务系统提供支持与保障的信息系统提出越来越高的要求，以及新的技术不断出现，对传统27、的业务模式提出了挑战，已经无法在原有系统的基础上进行扩充。医院的各个信息系统都是独成体系，系统互联、资源共享的问题解决得不是很好，原因就是现有系统缺乏顶层设计，系统扩展性差。并且原系统架构不合理（包括技术架构和应用架构），不能适应医院发展要求。目前，由于系统补丁太多、性能不稳定，已经影响了医院业务正常运行，如医院每天都会出现系统死锁情况，这给医院业务开展和医院形象带来很大的影响。由于系统结构老化，系统维护复杂，在版本管理上也比较混乱。因此，为了保证医院信息系统持续发展、稳定运行，信息系统必须有长远的规划、统一的设计和有序的建设。必须从全局的角度，对医院信息化建设的各方面、各层次、各要素进行统筹28、规划，把医院信息化与医院战略发展、医院管理、医院临床业务紧密结合，并建立统一的信息标准，实现真正意义上的全面信息共享。2、满足医院业务一体化、管理精细化的需要现有HIS系统模型构建和整合存在很多障碍，应用系统彼此独立和封闭，医院前后台的业务规范及数据标准都不统一，集成性差，无法形成一体化管理，不能满足医院精细化的管理需要。现有系统比较分散，彼此独立，即使可以提供需要的信息，也需要访问多个系统。如用户需要重复登录多套系统进行操作，在完成繁杂日常业务的同时还需要在不通系统之间切换，增加了工作量；新进医护人员需要联系四、五个部门来建立账号及开放权限；某些部门在调阅病人信息时，需要从多套系统中做查询操29、作，而没有统一的查询操作界面。这样得到的数据不直观，且浪费了宝贵的系统性能。因此，需要建设一体化的医院信息系统，构建统一的统一信息模型和基础数据标准，实现医院前端服务（临床服务）和后台管控服务（运营管理）信息一体化，实现运营管理与临床服务业务流程无缝连接。通过建立统一的数据挖掘模型，集中整体展示围绕收入、医疗质量、院内成本、利润等运营状况，构建一体化的决策支持。 3、满足医院数据利用要求，体现“大数据”的价值医院信息系统经过多年的建设和发展，已经积累了大量的信息资源。目前大多系统应用层次较低，软件对于医院业务特别是窗口业务的支持较为完善，但对于数据的深加工、整理、分析和最终支持医院的决策功能很30、弱。虽然系统中也有部分综合查询和统计等对信息利用的软件模块，但尚未建立医院临床数据中心、运营管理数据中心，没有有效的数据和业务分析手段及数据挖掘工具，在数据挖掘、科研数据等数据利用方面不足。 “大数据”的价值在于发掘，潜在大数据的应用可以进一步降低不断增长的医疗费用，协助医疗行为的实施者提供更有效的医疗服务，促进患者健康，提供预防性的个人健康管理措施，以及实行更加个体化的治疗。在提升医疗质量方面，大数据实现基于基因科学的个性化医疗模式，提升医学数据信息的传输与交换，提高诊断速度，准确性。可以实现患者生命体征数据的实时采集和分析处理，尽早发现问题，快速准确地做出诊断并采取措施，同时给予相适应的、31、有效的个性化治疗。4、满足医联体进行运营管控、业务协同的需要公立医院改革背景下，医联体及医疗集团日益增多，为信息化提出了多组织管理与集团管控需求。目前医院的信息系统是从医院本身的业务和管理角度出发进行设计建设的单院体信息系统。而扩充后的分院、托管医院、社区中心等医疗集团/医联体内的多种组织形式，是更为复杂的矩阵式管理，现有信息系统无论从架构上还是功能上都无法支撑。医疗集团内部各系统的数据标准不统一，造成系统之间数据交换困难；医疗集团内部业务规范不统一，造成医院间业务协同无法开展；系统架构无法扩展，无法支撑集团管控的需要。因此，必须站在医联体的高度上，考虑到整体及各个机构的信息化需求，构建统一的32、医院管理信息系统，支撑各个机构的内部业务运行和协同业务，并满足医疗集团/医联体的管理需要。例如通过建设集团统一的资源预约中心，资源包括人、场地（床位、房间）和设备等，资源本身需要安排日程，即可以服务的时间段和不能提供服务的时间段。集团内各个机构根据相应的规则，可以查看资源并进行预约。可以使患者得到更加明确的服务时间，避免长时间的等待，医生也可以预先熟悉病人的资料，有计划安排工作。5、满足医院业务深入、系统先进、服务贴身的建设要求围绕“以病人为中心”，医院信息系统在前期很好的支撑了医院的管理和业务。为了体现医院的特色，实现医院技术一流、设备一流、服务一流和管理一流的发展目标，要求医院信息化必须具33、有领先性和可扩展性，并需要软件承建厂商提供贴身优质的后续服务。2.2.3 医院达标电子病历系统应用水平等级评审的要求依据国家卫生部的文件精神，XX市卫计委将按照电子病历系统功能和应用水平分级评价方法及标准（试行）的分级评价方法很标准对各医院的电子病历系统进行评分和评级，根据文件精神和等级划分的原则，2014年底区县中心医院的电子病历系统等级至少要达到4级标准。综上所述，该项目的建设是必要而又迫切的。第3章 现状与需求分析3.1 项目单位概况XX市XX区中心医院建于1949年6月，是一所集医疗、教学、科研、防保、急救为一体二级甲等综合性医院，2006年10月挂牌成XX交通大学附属第一人民医院XX34、分院，2008年12月成为南京医科大学附属XXXX中心医院，是湖北郧阳医学院教学基地、全国爱婴医院、国际紧急救援中心网络医院。医院占地面积6万平方米，规划建筑面积9.6万平方米，实际开放病床950张，专业门类齐全，设25个临床专科，7个医技科室，在编职工1236名，其中医师387名，护理人员539名，医技人员137名；正高职称31名，副高职称66名，中级职称439名；博士19名，硕士97名；拥有教授5名，副教授9名，博士生导师1名，硕士生导师16名。医院配有64排CT，16排CT，1.5TMRI，检验自动化流水线等大型设备，建有HIS、RIS、LIS等信息网络系统。2013年，医院门急诊人次达35、160万人次，出院3万余人次，手术1万余台。立项国家自然科学基金面上项目1项、青年项目1项；立项XX市科委医学引导类科技项目1项、产学研医合作研究项目1项；立项XX市卫计委面上项目2项、青年项目2项；立项XX区科技攻关项目11项。发表学术论文144篇，其中SCI论文11篇，国内核心期刊论文132篇。主办国家级继续医学教育项目5项、市级1项，招收学员1100余人。医院坚持大专科、小综合发展策略，促进各学科共同发展，一期（2009-2011）4个重点学科、4个特色学科、3个重点建设学科已完成验收；二期（2012-2014）遴选了4个重点学科消化疾病诊治中心、急诊危重病科、呼吸内科，4个特色专科妇产36、科、放射科、感染科、神经内科及4个建设学科检验科、麻醉科、药剂科、内分泌科，搭建了较为合理的学科梯队。其中消化内科入选新一轮XX市医学重点专科建设计划（A类，2012），消化内科、放射科、急诊危重病科、妇产科、口腔科、神经内科、呼吸内科、检验科8个学科入选区重点学科。医院积极推进学科重组和交叉合作，建成XX区危重病急救临床医疗中心，即以急诊危重病学科为基础，联合120急救中心、5家二级医院和14家社区卫生服务中心，依托市一南院，形成了院前急救院内急诊重症监护治疗一体化的新模式；2010年底整合消化外科、消化内科、内镜中心，成立的消化疾病诊治中心为病人带来了高质量的诊疗服务。医院于2008年1237、月成为南京医科大学附属XXXX中心医院，2010年4月通过南医大硕士研究生培养基地认证，受聘正、副教授11名，受聘硕士研究生导师8名，承担了如南京医科大学、郧阳医学院等多个院校的见习生的理论授课任务和实习生的临床带教工作。2005年9月，XX区试点卫生改革，中心医院作为区域医疗中心，配合卫生局积极落实有关政策，改革创新，为缓解群众“看病贵，看病难”推出一系列举措，如建成五级门诊体系，开设周末专家门诊；是XX市第一家开设日间手术的二级医院；推行药品拆零小包装、主诊医师负责制，设置过渡病房分级监护病人；建成区域影像诊断中心，于2011年5月与区内各基层医疗机构的联网整合运行，避免重复检查，减轻病人38、费用负担；2011年4月建成区域临床检验中心，实现区域临床检验资源的共享；区域病理诊断中心正在筹建中。忆往昔岁月峥嵘，展宏图豪情万丈，医院全体职工将围绕XX区中心医院“十二五”发展规划的三大目标内涵达三级医院的区域医疗中心、高水平大学附属医院、创新型医院，继续发扬“精诚合作、奋发进取、追求卓越”的医院精神，坚持医、教、研协调发展，继续加强人才队伍建设和学科建设，深化卫生综合改革，持续提升医疗服务水平，为保障人民的健康和实现医院的发展而不懈努力！3.2 信息化现状分析我院的信息系统建设是从2000年起步的，到如今已步入了第15个年头。从最初主要围绕医院的管理运营，如收费、药品、财产和病人管理等而39、建设的，随着医院的发展和信息技术的进步，医院信息系统逐渐向支持医疗运作与决策科研方向发展，如LIS、PACS、CPOE等系统的建设。目前，在“以病人为中心”的思想指导下，围绕“优化就诊流程、提高医疗质量”逐步建设了预约挂号、分诊叫号、一卡通、无线医疗等应用系统，全面覆盖患者诊疗的方方面面，并作为区域检验和区域影像诊断中心的核心单位，为患者提供优质的服务。医院信息系统从各个角落不断与员工结合，稳定、高效的按照领导的指导方针完成医院的工作，支持医院的管理、运营决策。3.2.1 现有应用系统的情况医院的信息化经过14年的发展，已经基本形成了覆盖全院各个角落的有线+无线的完善的网络架构，信息系统也涵盖40、了医院内医疗和管理的各个方面，基本符合医院的实际流程和医院当前管理需要。根据区卫计委信息中心关于2013年度医改信息化考核的要求，日前对医院信息系统按照国家卫计委关于“基于电子病历的医院信息化应用分级评审”的标准进行了自评，自评结果是2级，与市卫计委医改三年行动计划和区卫计委医改三年行动计划信息化工作指导意见的要求区县中心医院达到电子病历系统等级4级的标准还有一定的差距：红色：未达标 蓝色：已达标等级内容等级要求自评结果最低总评分基本项目数选择项目数评估基本项评估可选项0级未形成电子病历系统-1级部门内初步数据采集27618(29)6262级部门内数据交换601113(24)11153级部门间41、数据交换，初级医疗决策支持85188(19)14104级全院信息共享中级医疗决策支持120198(18)1135级统一数据管理，各部门系统数据集成140218(16)116级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持170246(13)317级完整电子病历系统，区域医疗信息共享210246(12)74其中电子病历系统等级应用评测涉及到以电子病历为核心的临床信息管理系统及模块共计40个，医院已建系统23个，其中有4个系统功能不足，未建系统17个。序号项目系统建设情况1病区医生工作站已建设2病区检查电子申请单未建设3病区检验电子申请单未建设4病区合理用药系统已建设，但功能不足5病区电子病历系统已建设42、6病区结构化电子病历系统已建设7病区医疗知识库未建设8病区护士工作站已建设9病区护理文书未建设10门诊医生工作站已建设11门诊检查电子申请单未建设12门诊检验电子申请单未建设13门诊合理用药系统已建设，但功能不足14门诊电子病历系统未建设15门诊结构化电子病历未建设16门诊医疗知识库未建设17检查管理系统已建设18PACS管理系统已建设19检验管理系统已建设20处方点评系统未建设21药房药库系统已建设22全院检查预约平台未建设23药物不良反应上报系统未建设24移动护理系统已建设25手术管理系统已建设26麻醉管理系统已建设27输血管理系统已建设28治疗项目管理未建设29监护管理系统已建设30抗菌43、药物管理已建设，但功能不足31临床路径系统已建设，但功能不足32登录管理未建设33电子病历权限管理已建设34电子病历三级阅改已建设35电子病历质量控制已建设36电子签名系统未建设37灾难恢复管理系统已建设38临床数据中心系统未建设39临床知识库系统未建设40区域医疗共享已建设1) HIS信息系统基础模块中心医院现有HIS信息系统基础模块包括：挂号信息系统、收费信息系统、门诊药房信息系统、病区药房信息系统、药库管理系统、出入院信息系统以及病区护士工作站，近4年使用下来虽然系统基本稳定，但功能过于单一，由于系统未经过优化，因此反应速度比较慢，药房发药时，系统也会出现假死及延迟的情况，造成无法准确查44、看药房实时库存；整体的HIS系统已无法满足新需求的系统修改、医保升级，对于信息系统飞速的今天，原有系统已远远跟不上时代的步伐，必须更换。更换的HIS系统必须改进数据结构，使数据结构合理化、标准化，优化系统流程。2) 门诊医生工作站中心医院现有门诊医生工作站，系统反应速度较慢外，也很容易产生死锁，对于门诊医生来说，比较浪费时间，特别是在门诊高峰期（如早上的8点到10点及下午的1点到3点之间），更容易使医生产生烦躁的心情，也会使病人无故浪费更多时间。除此之外，还有以下问题：对药品无法控制，用药安全提醒功能不足，没有提供抗生素分级使用控制，特殊药品使用权限控制，医保药品使用控制，合理安全规范用药控制45、；缺乏电子申请单，医生无法开检查电子申请单，仍处于手工阶段；医生工作站无预约系统，医生就诊时，无法直接和医生预约下一次的就诊及检查检验时间。现有门诊科室及科室内部的门诊医生工作站已不能符合发展需求，无法为工作量核算，成本核算及工作流程管理提供支持。3) 住院医生工作站医院目前仍使用手工书写医嘱，由护士转录医嘱进系统，检查等医技医嘱仍采用手工流程，医生只能看到部分检查检验报告，检验的危急值的及时获取是通过人工电话通知且无危急值处理结果反馈的功能，放射检查的报告和图像皆可获取，但是处理速度和及时性都不高。其余的超声、内镜、心电、病历的检查报告都无法通过系统获取。没有临床诊疗指南功能，临床路径的应用46、管理只有简单的标记功能，没有与电子病历和电子医嘱关联，无法有效的实现医嘱的闭环管理。迫切需要新增电子检查申请单、治疗安全警示、完整的电子临床路径等系统模块。除此之外，还需新建与之有关的病人一体化调阅系统和病案首页系统。鉴于移动医疗的普及，本次建设需要加入医生移动查房系统，系统需支持iPad或其他移动设备。4) 病区护士工作站住院护士工作站只有基本的医嘱录入、医嘱执行功能，护理管理“电子化”，使用的是excel表格及介质传递方式，没有形成系统，不能与医生站及时互动，无法与其他临床系统互联互通，部分护理表单能进行电子化输入，但无法形成完整的护理记录，无护理电子病历系统；配备了移动护理系统，但是系统47、陈旧，使用的是淘汰的WINCE系统，系统的升级更新无法得到保障。5) PACS医学影像信息系统医院作为区域的影像诊断中心，现有PACS系统由XX岱嘉公司建设完成，功能较为全面，实现全院级别的PACS系统，本次项目中建议保留。6) LIS实验室信息系统医院现有检验科LIS系统为北京智方公司建设完成，无需更换，但有些模块功能必须进行升级更换，需新增应用TAT时间管理、危急值管理、临床互动、CDA标准转换服务、检验知识库等功能。7) 就诊预约服务系统医院现有就诊预约服务系统相对齐全，除了有电话人工预约、网上预约、服务中心预约、手机预约等方式，存在重复录入的工作，本次项目建设拟增加自助机、医生站的预约48、系统，并且使患者能够实现自助预约、诊间预约，同时还能够预约检查检验的时间。新建就诊预约服务系统与门急诊挂号系统实现流程整合、数据整合，节约病人挂号排队时间。8) 自助服务系统医院的自助服务系统目前只包括自助挂号及自助查询功能，自助查询系统可查询医院及医改政策，医院的费用、医院及专家的介绍还有个人的医保余额，除此之外，本次建设需要增加自助确费和自助预约功能，方便病人就诊。自助挂号确费系统需提供24小时的病人自助挂号、自助缴费服务；自助查询服务终端，需提供医院介绍、科室介绍、服务介绍、流程介绍、收费项目价目表等导医查询功能；自助报告打印机使病人可自助查询、打印检查、检验报告单。门诊配备了自助发药机49、，实现了自动发药，但是没有配合合理用药的审查。考虑到原自助服务系统提供商的技术实力有限，服务不到位，本次项目将翻新自助服务系统软件，但现有自助服务的硬件设备在安装新软件系统后继续使用。9) 门诊补液信息系统医院现有移动门诊补液信息系统缺少统计功能，无法提供各种自定义报表，对医院的统计分析非常不力。新建的补液系统需提供移动PDA补液巡查、核对等功能，并提供相关需求报表，与HIS实现一体化。10) 传染病上报医院现有传染病上报仍是手工，没有和医生站进行连接，如遇到有传染病病征的病人，医生必须自己判断是否是传染病，系统不会有任何提醒，很有可能出现遗漏现象。11) 手术麻醉信息系统医院现有手术麻醉系统50、为异锝的产品，系统运行稳定，医务人员都比较满意，但在争创三级医院的过程中，一定会遇到各种其他的需求，必须对现有功能进行升级，以满足医务人员及病人的需要。升级后的手术麻醉系统应与HIS、电子病历接口，提供手术状态显示等功能。12) 其他除上所述的医院现有信息系统外，医院在方面仍处于手工操作阶段，本次系统建设将完善整个医院各方面的系统，做到全院的数据共享，为下阶段区域医疗打好坚实的基础。现阶段处于手工操作的工作流程中，需要新增以下功能：1.电子排队叫号系统：现有电子排队叫号系统与医生站分离，只有部分门诊科室可以使用，必须新增急诊科室叫号，专家门诊叫号，提供预约优先叫号功能，增加电子排队叫号系统软件51、使用许可数量，增加叫号终端，与分诊工作站及门诊医生站实现整合，实现灵活的、多样化的、可人工调整、可安排优先级等功能。2.药品管理系统：新建药品管理系统，并非单纯的对药品的数量进行管理，还要结合医院流程，对药品的使用流程及质量进行管理，优化数据结构，使数据结构合理化、标准化，提供药品安全保障控制功能，包括抗生素分级使用控制，特殊药品使用权限控制，医保药品使用控制，使药品管理的进、销、存的数量、金额与财务报表同步，支持药库移动手持机PDA终端盘点，使用条码扫描、RFID标签识别等技术实现药品物流管理、库存管理。3.医院信息集成平台：平台遵循国际、国家标准，满足医院内部各异构系统、医院数据利用、区域52、医疗平台的信息整合需求以及未来发展需求，实现医院医疗服务业务量及收入信息、临床信息、人财物等资源信息的集中采集、共享与利用，使所有信息利用的系统均能在任何时间、任何地点、以各种方式从整合平台提取所需信息，提高信息的唯一性、完整性及利用效率，彻底消除医院内部的信息孤岛。l 基础数据平台系统：升级基础数据平台系统，重新开发财务报表，新增系统所有接口，建立数据仓库。l 对外统一数据接口平台：新建对外统一数据接口平台，使用符合卫生部规范及XX区中心医院集成平台规范的系统。4.住院护士工作站：新建住院护士工作站，扩展住院护士站功能，提供护理病历、护理记录、体征检测、护士工作量统计等功能。实现PDA或其他53、移动设备的移动护理，提供住院病人更加人性化的服务。新建移动护士站系统与移动医生站紧密结合，提供移动医生查房、移动医嘱、危机值警示、抗生素分级管理、医疗协同工作，移动护理记录、病人体征检测录入等功能。5.决策支持系统：新建决策支持系统，主要用于医院领导对医院医疗业务情况进行综合的统计分析，辅助领导决策。将先进商业智能BI技术应用于医院数据分析与决策支持，在医院现有信息系统基础上，通过数据采集，建立医院各类主题数据仓库，运用多维护数据挖掘和分析工具，建立数据分析模型，采用实时分析、历史数据多维分析、图表分析，以及均次费用、药品比例、门诊量、出院人数、床日数等关键绩效指标KPI分析等数据分析方法，在54、医院门户网站上，展示每日门急诊量费用统计分析、每日住院人数/费用统计分析、床位状态、工作人员当班状态统计、KPI指标等分析结果，为院长管理决策提供辅助支持。6.BI系统：“服务医院，智能决策”。系统面向对象(面向高层: 实时动态的KPI，面向中层：专题分析，面向研究者:深度挖掘)。系统模块功能包括：管理驾驶舱，智能分析，运营分析，医保分析，费用分析，医疗分析，绩效分析，系统运行，成本分析，行为监测。7.临床数据中心：目前医院的临床信息系统经过多年的建设，已经具有较高的信息化水平。且在长期的应用中积累了大量的、宝贵的临床信息，但这些信息分散储存在电子病历、收费、医嘱、药品、检验、PACS、手术等55、信息系统中，造成临床医生在临床诊断时，如需查看患者的历次诊疗信息，既往病史，检查/检验结果时，需要跳转多个系统，对临床医生的诊断操作造成了很大的不便。急需建立一个全院级别的临床数据及展示中心，以实现全院临床信息的整合和有效管理。3.2.2 现有网络、设备和其他信息资源情况1、基础设施从数据中心来看， 各类系统和设备的部署以满足医院实际需求为准，尚未形成整体的部署规划；目前尚未采用云计算的模式进行部署；从网络设施来看， 目前医院内外网隔离，院领导通过双网卡的方式连接外网；在病区部署了无线网络，但整体缺乏总体设计；主干带宽为千兆，采用 3层架构，能够满足医院正常的网络需求。大部分服务器存储设备已经56、超过3年，核心HIS服务器存储系统已经5年，超过硬件设备的正常保修范围，一旦发给已经故障可能得不到正常的保修。存储系统没有统一整合，各系统独自使用各自存储，造成存储设备浪费。2、信息安全在医疗安全相关的信息安全领域，XX区中心医院部署了一些简单的安全应用，未形成体系化的信息安全管理模式，存在信息安全管理漏洞：整体来看，未形成信息安全管控框架，信息安全应用的部署缺少规划；信息安全组织和策略体系均未建立。信息科承担相关职能，无明确的职责说明和考核体系；应用和架构方面只部署上线了非常基础的应用，不能提供完整的信息安全保障；有简单的应急预案，但未形成真实可行的应急演练执行机制；无有效的身份管理与访问控57、制；运维服务仅针对随即发生的系统问题，没有形成计划-执行-反馈的全流程管理。3.2.3 存在的问题医院现有的信息化建设符合医院当前管理模式及业务需求，信息化应用效果达到行业中等水平；信息化投入（人员、资金等）属于行业初级阶段。但随着医院业务、规模的持续发展，及外部医疗管理环境（医疗改革、政府对公立医院管理思路）的变化，现有的应用系统不能支撑医院未来发展需要。1、功能缺陷目前系统没有统一的用户管理与安全认证，导致系统界面集成困难，用户重复登录；缺乏全院的数据标准规范，各业务系统的数据标准不一致；目前未建立全院的临床数据中心，医护人员无法通过统一视图查询患者的诊疗资料；信息系统对医护人员的辅助、提58、醒功能缺乏，未能发挥信息化的作用；对信息化需求的响应速度慢，不能满足快速变化的业务需求；缺乏数据二次分析、利用的途径和手段；对临床科研缺乏有效的信息化数据分析支持；缺乏全面的运营管理、决策支持应用，不能满足管理层的管理需求；以建设业务系统作为重点，缺乏面向数据分析利用的信息平台的建设投入；管理人员、医护人员对信息化的满意度不高。2、系统瓶颈缺乏医院信息化的整体规划，随着IT需求的“焦点漂移”，导致信息系统与业务的匹配度很低。系统应用架构长时间没有重构导致新时期医院需求无法满足。同时打补丁式发展过程，使得系统架构的健壮性、稳定性逐步下降。系统发展过程中各模块采取了单兵作战的模式。各模块间仅考虑了59、业务流程中的数据传递，没有考虑整体的信息整合，数据与信息的利用不高（其中包括面向管理者的数据分析/管理/决策，面向医务人员的患者就诊信息回顾与临床辅助，面向患者的医疗信息服务）。硬件系统长期没有进行更新、升级，导致应用系统的响应速度、稳定性降低。目前信息系统由医院自行进行集成，缺乏统一的数据标准、信息标准及集成标准的规划。3、信息化基础信息化建设缺乏明确的建设目标和整体规划，信息化建设以满足业务需求为主，导致采取打补丁的发展模式；IT基础设施缺乏统一集中管理，老化问题突出；缺乏统一的应用支撑平台，信息孤岛、烟囱问题突出；未建立完善的信息化运维管理机制，对系统故障相应不及时；信息化建设力量较弱，60、IT部门人员较少；业务部门对信息化建设的参与度不够；信息化的投资偏重于硬件，软件投资的比例不高。4、管理较为分散、信息集中程度不够在信息化建设中，医院主要关注是各自临床业务流程的应用，对于信息共享与交换的关注不是很多，信息系统互联互通、信息数据共享与应用已经成为信息化建设的核心工作。但是，现阶段医院信息系统仍采用比较落后的点对点集成方式，业务系统间的耦合度很高，伴随着业务系统的增加，系统升级与维护已经越来越困难，更无法满足业务扩展的需要，院内的很多科室都建设有独立的信息系统，这些系统很多是科室根据自身业务需要，由科室主导建立起来的，建立时并未考虑与医院信息系统的集成，或者当时医院信息系统并不具61、备集成应用的条件，所以成为孤立的系统。这些系统不能与医院信息整体集成，这不仅导致了资金的浪费，缺乏有效的内容维护和更新手段，缺乏对医院业务系统、办公流程的整合，而且原来系统中保存的数据很难在新系统中继承下来。另一方面，我国在针对医院信息共享交互的规范、标准制定工作起步较晚，可采用的标准、规范很少，覆盖面与成熟度都不能满足国内医院信息系统建设不断发展的要求。两方面的原因导致了各个系统建设的方式个性化极强，很难在现有基础上实现信息的共享和利用，更无法在整体上对医院进行业务流程优化与管理，并且会因为系统升级、更换厂商而带来严重后果。医院信息工作以采集到的数据范围与数量为主要工作目标，而这些数据采集后62、的共享与深度利用往往不能被重视，而对于信息化工作来说，信息的采集基本上是投入性的工作，只有在对信息及时、有效、充分的利用才能真正体现出信息化工作的价值。5、业务流程需要优化重建随着医院业务的发展，以前基于业务的信息化流程已经不先进或不合理，无法满足医院的现有的业务需求，信息化建设在业务流程改造方面的工作存在着不足，出现的问题包括有，导致患者就诊服务体验较差、患者满意度不高；导致跑费、漏费，致使医院蒙受损失；手工流程，费时费力，无法追溯，统计困难；物资设备管理低效、粗放；人员绩效考核不明确，工作效率不高；管理决策依据片面、滞后，对突发事件反应不够及时等，在多个方面影响着医院的发展，急需对现有的流63、程进行全新的再造。6、重视业务应用，管理控制不够由于业务发展等历史原因，医院更多的只关注了基本的临床、辅助、职能科室业务层面的应用，而对运营过程中的监督管理还比较欠缺。医院现有的HIS系统、医技系统、物资管理等系统对业务虽有一定的保证和支撑，但针对管理方面的系统应用还比较缺少，如临床治疗过程的监管、运营成本的控制等，使得医院管理层不能及时、准确、预见医院日常运行中可能出现或已经出现的问题，只能采取事后发现及时补救的处理方式。医疗行为的复杂性，导致了医疗业务本身的复杂性，国家为了规范医疗行为，减少医患纠纷，提高全民的医疗环境水平，不断颁布相应的规范、制度和标准，对医疗单位提出的更高的要求。而医院64、基于业务建设的信息系统，必然无法满足这些新的要求。通过让各业务系统与规范进行充分比较、分析，并最终有效的结合，一方面达到国家的相应要求，另一方面也使医院在整体的服务、管理和运作上有一个质的飞跃。7、医学知识库缺乏临床医学知识库的建立与应用是实现临床信息系统目标的必不可少的条件，并且在指导临床制定治疗方案、规范医疗行为等方面作用越来越明显。医院信息系统功能不够深入的一个重要原因就是知识库的缺失，医院在信息方面的知识库现还仅限于合理用药。而这些知识库的建立是一项专业性很强的工作，需要多学科专家、临床工作人员的共同努力、花较大的力气和较大的投入才能实现。国内医院的情况是相对落后，缺乏专业化的、经过认65、证或授权的公司从事各类知识库的整理开发工作。究其根源，主要是因为应用需求的认识不足和知识库质量不高（准确性、完整性、权威性）所导致，而且更多的知识库还需要医院在日常业务中不断的积累，包括病历模板库、临床路径库、DRGs、疾病库、论文库等。8、决策支持分析应用缺乏业务方面：院领导难以及时、实时监控当前整个医院业务状况；当前的报表提供跟不上管理层不同管理需求的变化；各层面报表太多，数据分散且存在不一致性，无法提供各考核数据表的历史同期数据比较；医院对于各科室的绩效考核指标的设定缺乏合理的依据；领导做各种决策时无有效的基础数据支持; 无法掌握整体的医疗设备使用率、成本回收情况；各部门无法获知当前部门66、工作量完成的实际进度情况；难以多角度、深层次分析科室业务异常的原因；医疗科研项目很难获取临床病例的分析数据等。技术方面：作为技术部门的信息中心，手握大量数据，但很少能将数据之间的业务逻辑关系梳理清晰，数据存在分散、不一致、质量不高的问题，对所有数据缺乏统一的业务视图；各部门对各类报表与分析需求多且频繁变动，难以应付； HIS等系统的数据库被经常调阅、查询和统计，往往使医院业务系统性能大受影响。9、安全管理信息化保障不足信息安全是指信息网络的硬件、软件及其系统中的数据受到保护，不受偶然的或者恶意的原因而遭到破坏、更改、泄露，系统连续可靠正常地运行，信息服务不中断。信息安全主要包括以下五方面的内容67、，即需保证信息的保密性、真实性、完整性、未授权拷贝和所寄生系统的安全性；其根本目的就是使内部信息不受外部威胁，因此信息通常要加密。为保障信息安全，要求有信息源认证、访问控制，不能有非法软件驻留，不能有非法操作。3.3 业务需求3.3.1 医疗质量与患者安全关键需求医疗质量与患者安全是医疗机构质量综合评价的核心内容，也是医院管理永恒的课题。医疗质量与患者安全的趋势主要体现在：坚持以人为本原则，注重系统设计；贯彻全员有责理念，消除隐患死角；强化安全文化建设，更新管理观念；体现持续改进思想，建立长效机制；重视患者主体地位，鼓励患者参与。社会经济和医学的快速发展，要求医疗质量管理必须突破传统思维，依托68、先进理念引导、临床技术创新和信息技术支撑等，提高医疗服务科技含量，前移医疗质量监管，全程监控医疗行为，及时预警医疗风险，倡导绿色医疗理念，推动医疗质量内涵发展。1、设定监控指标，对医疗行为进行引导和监督明确需要实时监控的医疗行为，确定监控点及监控方法，通过系统实现对监控指标设置，并进行实时监控；当指标异常时系统能够自动提示，监控方通过系统对质询过程，问题成因，相关问题科室或工作人员的改正情况，以及处理结果进行记录；能够对监控数据进行存储和分析，支持医院发现医疗行为方面的短。2、不良事件信息管理支持对于不良事件的定义、分类和上报；支持对于不良事件的分析，以了解未来的改进重点；支持不良事件在科室之69、间的共享。3、药品管理利用系统实现全院使用统一的药品目录；对药品中外观相似和读音相似的品种进行了归类整理, 利用系统实现相似药物摆放位置和标注措施；通过设置药物的配伍禁忌和高危药品，实现对于处方的禁忌检查和高危药品提醒；通过设置毒、麻类药品属性，系统针对不同医生等级给予不同权限分配，并在临床应用过程中给予提醒或控制；对于儿童用药规则控制，根据系统设置规则，如年龄区间、体重范围等，在临床应用中针对不同患者信息给予医生用药提醒、控制；支持药品说明书和药品标示图的查询。支持药品追溯功能，对患者用药跟踪到药品厂家批次；支持输液用药无线核对功能，实现患者与医嘱，医嘱与药品的三者核对功能；支持药品不良反应70、上报；4、 输液流程管理通过医护人员对输液药品的配置和分发管理过程，有效保证患者安全性，符合国家对输液剂药品的管理规定。建立统一的输液位管理，做到一个位置对应一个输液患者，对输液全过程进行闭环式可追踪管理模式，提高效率，增加患者满意度。5、危急值管理实时提醒，出现危急值时系统自动给出报警提示（文字提示、声音提示）；处理记录，危急值出现后，系统提供发布危急值通知到临床工作站的功能，同时记录通知人、被通知人、发生时间等信息；临床通知，临床工作站收到危急值通知时自动执行提醒功能。临床接收危急值通知后，应及时进行处理，并给予反馈临床处理结果；6、 输血管理血制品作为特殊的医疗用品，其安全性尤其重要。通71、过输血管理系信息系统的全院信息闭环流程，实现各个环节对病人与用血信息的一致性匹配，并结合移动医疗技术，实现用血时病人信息与血袋信息的最终匹配确认，充分保证临床用血安全，降低用血风险。根据临床用血管理办法，系统应具有安全用血审核，即可以按照用血量进行逐级审核，保证安全用血审核的有效保证机制。并能够实现临床用血信息反馈与评价机制，实现对发放血制品的后续跟踪与管理，形成全员的安全用血管理机制。7、充分利用信息化手段改进质量管理，建立可追溯的质量监督评价体系建立能够基于科室、医疗组和个人的医疗服务质量信息统计系统，针对不同的质量评价单位制定准确的评价指标采取不同的评价方法。对于以病例为单位的评价，可以72、采取病例医疗质量评价和包含满意度评价的方法。对于科室为单位的评价，要制定质量统计指标和效率指标、单病种质量评价指标，也可以制定病例分型分级质量综合评价指标。注重发挥信息化在改善医院绩效中的作用，提高管理效率。8、医疗质量控制管理1）临床运行状况总览该功能可让质量监管部门对全院临床病区的整体运行情况在一个界面上进行分类展示，内容为质量控制重点关注的关键病人、关键事件。如：入出院病人、会诊病人、危重病人、手术病人、三级护理病人、输血病人、死亡病人等。同时展示全院病区的运行情况，如前三位的入院诊断及出院诊断、路径的入组率、完成率、变异率、单病种指标、院感及传染病上报情况等。2）事前的质量控制规则通过73、对某些影响医疗质量的医疗行为规范和事件转化为定量的质量指标规则。各种质量监察和评估的质量事件包括：医疗文书书写质量规则、单病种质量规则、医嘱用药规则、抗菌药物管理规则、围手术期管理规则、院内感染规则以及临床医生的各类授权管理等。以上各项质量事件的质量指标规则进行统一的界面配置和管理，以供各质量监控点进行调用。3）临床医生环节质量控制临床医生在诊疗活动过程中通过事前的规则设置进行实施的质量事件预警，临床环节质量监控点实时控制，医疗安全报告卡的填写以及质控结果的查询。临床医生在诊疗活动中凡是违反质量规则的则不允许通过，需要审批的及时填写申请表进行审批。将可量化的质量指标在诊疗的各个环节进行严格控制74、。4）医疗质量检查与评估在临床诊疗活动过程中，质量监管部门可在线对全院的医疗质量进行在线实时监控，监控内容包括：关键事件的审批管理、医疗质量在线监控与抽查、医疗质量监察事件登记、质量指标人工评分、临床路径监管以及部分质量监控手工采集等。5）医疗质量指标结合分析医疗质量控制信息系统根据医院的质量要求和规范建立医院质量管理指标标准库，从医院各业务系统中实时采集医院各项质量指标(病历、用药、手术、医技等)进行采集分析，对不合标准的及时向质控部门进行报警。并将评估分析结果与各方面的质量标准指标进行对比，发现不达标的情况给予及时预警，以便医院根据情况采取措施给予及时改进。探索高效管理环节质量的手段，全面75、实时、全程监管环节质量中的关键性指标，通过事前预警、事中监控、事后统计分析，形成全方位的面向全医疗过程质量管理控制。3.3.2 就诊效率关键需求以患者为中心，创建最优化的系统服务流程，完善的系统服务功能。把优化患者就医流程作为以患者为中心的切入点，充分应用各种成熟技术（如：磁卡、条形码、因特网和手机短信等），建立包括统一的服务窗口、呼叫中心、门户网站、移动应用、自助服务设备，通过信息平台实现服务前移、预约管理、提醒服务、咨询管理和投诉管理等，着力解决诸如门诊“三长一短”等现象，全面提升为患者服务的质量。充分应用各种成熟技术( 如磁卡、条形码、互联网和手机短信等)，建立统一的服务窗口, 将医院76、各项为患者服务的项目( 如挂号、出入院、导诊、取化验/检查单、缴费等) 进行整合，建立统一的呼叫中心、门户网站、窗口服务和自助终端，患者通过一个呼叫，一个窗口即可完成所有服务。通过信息平台将服务前移,改变医院过去被动服务的模式，在患者提出需求之前就为其提供相应的服务，如预约管理、提醒服务、咨询及随访等；通过信息平台实现服务持续性；患者不仅在医院，即使在家里，在工作中也可以得到医院或社区的个体化健康服务，保持健康服务链条的完整性，实现对患者诊疗的精细化和人性化服务，提高患者满意度和忠诚度。提供良好的患者随访服务，改善医患关系，加大医患亲和力，吸引更多的疑难病症患者，提高病源质量；为患者与医院/医77、生之间提供基于电话、短信、邮件等全方位的随访联络通道；将随访得到的数据进行分析，能够为临床工作提供重要的参考，从而提高医生对疾病的诊断和分析能力，同时作为科研与教学的数据基础；增加网上预约挂号服务，解决窗口排队问题，避免拥挤、人多，提高患者满意度；完善外网门户，在确保安全性的前提下，为患者/客户提供远程报告访问服务，通过网站查询体检报告结果；各种收费和物资管理要围绕医嘱来进行,并于医嘱形成闭环的逻辑关系,有效杜绝漏洞,提升医院管理水平；随着医院科室结构细化，辅助检查手段和仪器设备的增加，造成部门与部门之间、科室与科室之间以及各流转环节之间出现相互衔接不到位、资源利用率低等问题。造成大量医护人员78、疲于应付，难以避免会出现差错；患者就诊流程繁琐，往返于各个检查科室、登记和收费窗口，增加医患矛盾的可能性；设备使用率不均匀、各种资源利用不合理，使得医疗、教学和科研水平无法发挥等情况普遍，使得医院工作效率下降，周转率降低，总体医疗水平难以发挥而影响了医院的进一步壮大与发展。因此，通过全院级信息系统集成建设，影响成对全院检查资源、设备、科室和各个部门间的有效协调机制，统一调度和管理各类检查设备与资源，通过统一的检查预约系统实现一次性完成检查预约、病人登记、费用确认等，并有效解决多类型检查冲突和各类检查禁忌之间的协调，为病人安排最优的检查顺序，减少病人往返与等待时间，提高各检查科室和医护人员的运作79、效率，将设备使用率发挥到最大，最终有效减少病人在院滞留时间，整体提高全员的病人周转率，为医院创造最大的社会效益与经济效益。能够提供与临床数据中心,临床信息系统,财务系统,绩效考核系统,成本核算系统,卫生机关汇总上报和地方医保等系统接口，能够为医院的整合协调发展打下基础。3.3.3 临床服务关键需求以医嘱为核心，构建完善的临床信息系统，人性化的临床数据展示，支持及时和优化的床旁即时数据收集、临床决策支持以及患者安全管理。符合工作流程以及病历保存的需要，采用以病患为中心的、整合的互操作技术。有效的解决临床服务流程闭环管理和临床信息再利用问题，其目的是通过标准化的信息整合平台实现科研数据分析、临床质80、量监控、区域化信息共享等目标。在方便医护人员获得全面的病患信息的同时，为医护人员提供科学的临床质量管理和临床决策支持，以提升临床质量、减少医疗差错、提高临床工作效率、提高医护人员工作满意度。1、实现诊疗全程数字化管理，医疗资源数字化管理，患者全程关怀数字化管理。以患者为中心：对患者实现全程关怀服务，从诊前、诊中和诊后每一个环节都能实现数字化的服务；以医嘱为主线：实现闭环医嘱管理功能，对诊疗实现全程的数字化处理；关注资源管理：对费用、资产、人力、项目和成果等所有对象能够实现全过程的数字化管理；2、完善的临床信息系统，人性化、优质的床旁信息系统临床业务以医嘱为核心，构建完善的临床信息系统及其信息融81、合，人性化的临床数据展示，支持及时和最优化的床边数据收集，临床决策支持及患者安全。完整的电子病历系统是医院信息化发展的重要里程碑，应满足各分类信息系统或科室信息系统之间工作流集成和数据集成，电子病历临床应用智能提醒等功能。医疗数据中心需要解决多供应商异构系统数据的长久储存，并具有标准信息表示和术语标准支撑；医护工作站(如医生工作站、护士工作站、门诊医生工作站、移动护士工作站、移动医生查房工作站等)作为数据表现层， 需要体现集成带来的信息优势和方便快捷的特点； 临床信息系统，如医学影像、检验、心电图、内镜、手术麻醉、重症监护等系统，应能提升功能科室的信息化水平，打造数字化影像中心，数字化手术室，82、同时能够方便和人性化的在医生工作站上得到展示，以提高工作效率和医疗质量，以标准的形式归档到临床数据中心，为构建真正的电子病历奠定基础。3、完善的门诊预约住院信息流程以病人为中心，建立完善的门诊预约住院管理流程，使住院资源能得到合理、有效利用。整合门诊住院信息，门诊医生在开住院单时能及时查看病区床位、人员情况，以便及时对门诊病人进行有效安排。预约中心能对排队住院病人进行及时通知安排，对预出院床位进行预约，缓解病人住院床位紧张问题，使医院资源更合理为患者服务。3.3.4 医疗协同关键需求区域信息化建设需要利用先进的信息化技术，一切以患者为中心，构建一个信息共享、业务协同、集中管控的区域协同管理平台83、，实现区域成员机构的“人通、医通、财通”。1、医疗资源统筹管理在医院信息平台内建立统一的医疗资源池。共享各成员的医疗资源计划安排。逐步实现在医联体内建立统一的检验、影像、病理等中心，实行人力资源和大型设备统一管理、共同使用。2、患者诊疗信息共享在医院信息平台内建立统一的患者健康档案及电子病历共享数据中心。实现以患者为中心的医疗及健康信息共享。3、医疗卫生业务协同各成员之间将利用医院信息平台，实现患者一卡通，结果互认，疾病发现，双向转诊，远程医疗，统一支付等医疗卫生业务协同。达到医疗资源的纵向流动及横向协同的资源优化目标。利用信息化手段支撑双向转诊业务的开展，实现医院和其他医疗卫生机构医生通过统84、一的协同平台完成转诊、预约业务，完成转诊电子健康档案的浏览、查阅利用信息化手段支撑远程会诊业务的开展，通过协同平台进行远程会诊的申请、会诊专家资源查询、预约、电子健康档案的浏览和查阅，并建立双向的同步音频和视频信号的视频会议系统实现医院专家对远地病人的医学图像和初步的诊断结果的交互式讨论，给远地医生提供参考意见，帮助远地医生出正确的诊断结果3.3.5 运营效益关键需求1、管理决策智能化医院管理相关业务全流程电子化，全新的管理知识库建设及应用，结合信息化数据采集、统计、分析、辅助决策的功效，通过建立强大的管理数据仓库、综合绩效评价和辅助决策支持等系统，医院管理决策完全建立在科学的基础上，全面提升85、医院管理和决策水平。建立面向医院管理层的决策分析系统，及时监控医院运行的各项关键指标，及时掌握医院动向；健全财务管理和成本管理，加强绩效管理和人力资源管理。2、财务管理集成化实现财务系统与各个业务系统间无缝连接，数据在系统间可以自动倒入，生成分录，并自动结转；健全全院，科室，人员，病种，项目多级核算体系，实施医疗全周期全过程成本控制，以提高床位、设备使用率和收益率；对科室预算、成本能进行全面有效的管理控制；具备完善的决策分析功能。3、资产管理自动化构建物联网医院，把感应器嵌入和装备到医院环境中，包括：医疗设备、器械、药品、人员、计算机设备等各种对象，然后将“物联网”与院内现有计算机网络整合起来86、，实现人和物的有机整合，能够对整合网络内的人员、机器、设备和基础建设进行实时的管理和控制，以更加精细和动态的方式管理业务，达到“智慧”状态。4、后勤服务高效化提升办公效率和工作质量、强化服务监管、降低人力成本；统一的信息平台，完善安全的维护管理，包括服务与沟通管理、人员管理、固定资产及设备管理、计划统计管理等；完善健全的行政办公一体化管理，后勤监控管理、后勤库存管理、餐饮管理。5、医院物流精细化建立全面的医院资源管理系统，通过信息化手段确保医院物资流动和供应的智能化，减少人为传递物资引入的差错，实现最优化物流与人力资源流。机器人传输技术有可能在医院得到应用，随时随地自动传输药品、物资、食品，以87、提高医疗质量，降低医疗成本。6、行政管理无纸化实现无纸化办公: 包括对内对外发布公文、新闻、公告、通知，其录入、编辑、发送和归档等环节实现计算机管理；实现可视化流程: 实时跟进任务、审批等流程的进度；实现信息资源共享: 建立电子资料数据库，进行实时发布信息、动态管理信息和多功能检索信息；实现管理电子化: 通过网络进行权限审批,实现公文处理一键化，减少公文办理时的重复性,消除原始手批签字的弊端。3.3.6 医教研一体化关键需求深入挖掘医院优势资源的价值，实现图书馆资源、病案资源的整合和信息化；建立覆盖全部医疗业务的电子病历平台，结构完整、书写规范的病案为科研提供支撑，并形成各个科室、学科间病案信88、息的共享；建立和完善教学质量考评，整合实习生、研究生的人事档案管理和教学成绩记录，并通过信息化手段跟踪实习生在各个科室的表现；由人力资源统一建立以岗位为中心的能力体系与培训体系，并对培训效果进行评估。3.3.7 医院外部需求1、区域医疗协同随着公立医院改革分级诊疗模式-区域医疗的建设推广，将通过双向转诊等方式逐步实现医疗资源共享和统筹利用。区域内的社区医院患者，除了可以向上级医院转诊外，上级医院的康复期患者也可转到区域内的下属医院或社区卫生服务中心。以全科诊疗为主体的社区基层机构主要承担初级诊疗和大部分公共卫生服务职能，以专科医生为主的大型医院主要承担住院服务、疑难杂症诊治和医院教学科研功能。89、提倡逐级转诊，合理分流病人，通过不断推进城市医疗资源下沉，促进医疗资源的有效配置，有效提升医疗服务体系整体能力，逐步缓解基层群众“看病难、看病贵”问题。2、政府医疗管理为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，政府要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制，推动医疗质量安全的持续改进。（1）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施；（2）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；（3）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；（4）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报；（5）医院、职能部门、各90、临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价；（6）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力；（7）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。3、医药卫生体制改革中共中央、国务院于2009年正式颁布了关于深化医药卫生体制改革的意见（2009-2020），在此基础上国务院陆续颁布了关于公立医院改革试点的指导意见（2010-2011）、医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排，对医院的管91、理理念、医疗技术、服务质量、经营模式、药事管理、经济管理都提出了新的要求。关于深化医药卫生体制改革的意见中明确提出了建立基本医疗卫生制度的“四梁八柱”构架，信息系统建设第一次成为医药卫生体制改革的一个重要环节和唯一的技术支撑。在意见中，对卫生信息化建设提出了明确的要求：要构建医疗卫生信息系统，逐步的建立高效统一、系统整合、互联互通、信息共享的医药卫生信息系统。对医院信息化要求，以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设；利用网络信息技术，促进城市医院与社区卫生服务机构的合作；积极发展面向农村和边远地区的远程医疗。 医院信息化建设目标必须打破以医院为单位的信息化，转变为以人为本、以人为单位的92、建设思路。医院信息化建设目的就是要为使用者即病人服务，而不是单纯的医疗行业中的竞争。医院信息化建设应符合区域医药卫生服务的要求和医院工作流程，并体现以病人为中心理念。医院信息化建设为医药卫生体制改革提供技术支撑的同时，医院信息化建设的深度、广度和质量将影响到医药卫生体制改革深入的进程和程度。3.4 技术功能需求3.4.1 功能需求1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据管理系统进行管理。各知识库信息能够共享。信息系统为所有业务流程提供决策信息。2.整体要求：（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。（2）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病93、历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。3.4.2 数据和数据流分析按照2013年中心医院的统计数据，日平均诊疗人次为1600000365=4384人次，日最高诊疗量按30%增量计算为43841.3=5700人次，数据量按照日最高诊疗数据量的时间测算，每个患者每天在医院信息系统中产生数据的最大估算：l HIS系统产生100KB；l RIS系统产生1000KB，按照日最高诊疗数据量的20%测94、算总量；l LIS系统产生50KB，按照日最高诊疗数据量的50%测算总量；l PACS系统产生12MB（平均每个患者产生4幅图片，每幅图片3MB），按照日最高诊疗数据量的20%测算总量；l 其他应用系统每天产生数据1000KB，按照日最高诊疗数据量的50%测算总量。存储量测算：l HIS数据量=57000.13655=1.04TBl RIS数据量=5700120%3655=2.08TBl LIS数据量=57000.0550%3655=0.26TBl PACS数据量=57001220%3655=24.97TBl 其他应用系统数据量=5700150%3655=5.20TBl 按目前估算未来每年我院95、信息系统的数据量总共为33.55TB。考虑如医院规模的扩大和升为三级医院，数量可能将是现在预估3-5倍。上述数据量不包括目前医院信息系统前几年积累的数据，以及医院作为区域LIS中心和区域影像诊断中心所存储的各类数据和图片信息。3.5 其他需求3.5.1 信息安全保障需求针对医疗机构信息系统安全的特点以及国家的相关要求，2009年2月XX市卫生局制定了医疗机构信息系统安全等级保护基本要求（沪卫办200912号），明确本市医疗机构信息系统安全等级为二级：区县中心（含）以上医院信息系统定为二级（增强）。中心医院作为一家二级医院，根据其承载的功能要求，信息系统的安全等级需要按照二级（增强）的要求执行。96、具体包括：二级等保安全基本要素包括：1. 物理安全；2. 网络安全；3. 主机系统安全；4. 应用安全方面；5. 数据安全及备份恢复。对照要求关于二级（增强）所列的指标，并结合根据现有网络情况，目前我院在安全建设存在以下需求：(1) 物理安全需求分析现有的机房建设应利用光、电等技术设置机房防盗报警系统；应对机房设置监控报警系统。(2) 网络安全需求分析1) 访问控制网络中没有精确划分边界，对于未经过防火墙安全边界的应用服务器本次项目需要将其部署在防火墙设备后。核心网络边界处缺少对HTTP、TELNET、FTP、SMTP、POP3、SMB等重要应用协议的防护措施。2) 安全审计对重要网络设备的关97、键操作行为没有行为审计措施。对发生的网络行为没有审计措施。3) 边界完整性检测对于终端访问其他网络并未进行准入控制，有未知人员直接使用网络等风险。并未进行IP地址、MAC地址及交换机端口的绑定。4) 网络设备防护目前网络设备均开启了Telnet远程管理功能，未对网络设备的管理员登录地址进行限制。未采取必要措施防止鉴别信息在网络传输过程中被窃听。没有登录失败处理功能，需要对登陆失败可采取结束会话、限制非法登录次数和当网络登录连接超时自动退出等措施。(3) 主机安全需求分析1) 身份鉴别数据库系统未对口令复杂度进行校验。服务器的操作系统未设置密码策略和帐户锁定策略，并且均未对数据库系统的密码策略和98、帐户锁定策略进行设置。数据库未采用加密方式远程管理，鉴别信息在传输过程中易被窃听。2) 访问控制数据库服务器、应用服务器操作系统存在默认账户以及多余帐户。未制定用户权限对照表，且操作系统目前仅设置了管理员用户，未实现管理用户的权限分离。 3) 安全审计没有对用户行为、系统资源的异常使用和重要系统命令的使用进行记录。未对数据库的操作行为进行有效的记录和审计。对于主机设备维护过程中的操作记录没有记录。4) 资源控制服务器主机系统均开启了远程登陆端口，未对服务器设备的管理员登录地址进行限制。并且远程登陆的过程中没有进行数据传输加密。对于重要的服务器的访问控制策略设置，特别是重点防护的区域（服务器网段99、等）未作进一步细化，尤其是需要将服务器的维护操作制定到某个人，未授权访问或修改系统的重要数据及配置的风险。(4) 安全管理需求分析“三分技术、七分管理”更加突出的是管理层面在安全体系中的重要性。除了技术管理措施外，安全管理是保障安全技术手段发挥具体作用的最有效手段，建立健全安全管理体系不但是国家等级保护中的要求，也是作为一个安全体系来讲，不可或缺的重要组成部分。3.5.2 信息标准需求信息资源标准是数据平台总体架构中的基础部分，作用于数据平台建设的整个过程，以信息资源标准为管理手段，通过对信息资源标准体系的建设，整合医院内所有的信息资源，在医院范围内建立统一的信息资源标准，确保项目建设过程中数100、据的完整性、规范性和一致性，规范数据应用的行为，切实的提高数据平台建设的质量与效果，有力的保障数据平台建设的高质量、有序化。第4章 项目建设方案4.1 建设目标为了更好地贯彻和落实国家新医改方案和XX市、XX区相关实施意见的要求，满足医院业务的日益发展，本项目将围绕XX区中心医院“十二五”发展规划的三大目标内涵达三级医院的区域医疗中心、高水平大学附属医院、创新型医院，不断引进和使用医院信息化领域的新技术、新业务和新模式，建设和完善基于电子病历的医院信息系统，为医护人员提供更加规范化、精细化的管理手段，为患者和辖区内居民提供更加专业化、人性化的诊疗和健康管理服务，为医院领导和卫生管理部门提供能够101、更加及时、准确的决策支持。4.2 建设依据4.2.1 需遵循的法规、标准l 计算机信息系统安全等级保护相关规范l “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案4.2.2 需遵循的卫生行业规范、标准l 基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案l 基于电子病历的医院信息平台技术规范l 基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南l 基于健康档案的区域卫生信息平台技术解决方案l 基于电子健康档案的区域信息平台技术规范l 医院信息系统基本功能规范(2010) l 中医医院信息系统基本功能规范l 电子病历系统功能规范l 中医电子病历基本规范l 三级综合医院评审标准(2011年版) l 三级综合医院医疗质102、量管理与控制指标l 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准l 基层医疗卫生信息系统功能规范l 卫生信息共享文档规范l 电子病历标准符合性测评方案l 医院会计制度l 医院财务制度4.2.3 参考标准l HIMSS EMRAMl ONC Meaningful Usel TJC JCIl CPS 国际医疗质量指标体系(IQIP)l HL7 V2&V3 CDAl IHE4.3 建设原则4.3.1 指导原则4.3.1.1 统一投资、统一规划、统一建设、统一运维、统一管理在医院层面集中信息化建设、运维和管理职能，确保IT能力以适应医疗服务、运营管理、教学科研的要求；信息化的五个统一能够有效保障医院平台103、与科室、各个科室之间的充分协同。4.3.1.2 领导挂帅、业务主导、IT支持、适当前瞻、促进融合信息化建设过程中，坚持领导挂帅，业务牵头，IT支持与配合；适应未来医疗服务模式和业务流程上的可能改进，并结合行业发展趋势，具备一定前瞻性；在信息化队伍建设过程中，同时关注IT人员技术和业务能力建设，更好地促进IT与业务融合。4.3.1.3 统筹IT需求、强调集中共享、兼顾个性要求确保IT需求能够得到充分整合，需要将各个科室的IT需求在医院层面进行统筹，并尽量使用集中、共享的应用系统和基础设施；根据各科室的特色，适当灵活处理个性化需求，保留个性化系统。4.3.1.4 以集成平台为核心，强调专业领域专业104、成熟产品通过应用系统的集成来实现医院信息的一体化，促进对业务流程的集成；在专业领域选取业内成熟的商品化软件包和成熟技术方案以降低实施成本和风险，更重要的是能引进先进的管理。4.3.2 技术指导原则4.3.2.1 开放及标准原则在医院的各个“业务线”及各子项目之间，都需要建立有效的业务整合机制，各个系统/模块必须符合开放的行业标准；如IHE，HL7，CDA等。系统的架构设计应充分考虑采用SOA体系，以具有充分的灵活性和扩展性。4.3.2.2 存储管理及数据中心原则应用系统所有主要的数据在生成时就需要被提炼，并进行一致的存储和管理，来保证在适当的范围内共享数据；应考虑采用数据仓库的技术，实现报表分105、析及数据挖掘等功能，实现业务和分析数据的分离。核心骨干数据网必须是集中共享地，以提供端到端的稳定快速的连接能力，建立全院的数据中心。4.3.2.3 技术先进原则所选产品需要有足够的技术先进性，以利于提高医院信息化的水平，但不应将医院作为“技术试验品”，要选择先进成熟的产品和解决方案，在系统上线运行时，所有系统及。模块经过充分的测试和实际环境的验证。4.3.2.4 安全运行原则所有应用系统和解决方案，需要连续稳定可靠地运行，以支持医院的业务运行。4.3.2.5 集中管理原则建立一个集中对各种信息系统监控的中心，这个中心通过远程对系统的调整，来保障系统的运行情况符合IT对客户的服务水平承诺。系统需106、要支持医院的集中管理，自动定期生成系统的运行情况报告。4.3.3 IT管控原则IT管控是医院提出、制定并执行正确的IT决策的能力，是贯彻IT战略规划、确保IT战略落地实施的重要保障。根据IT使命和战略，在建立管控体系时需要遵循的三条原则：加强跨部门协作，规范化管理，和关注持续发展的能力。4.3.3.1 跨部门协作l 以沟通协作为基础，实现整合提升；l 提高决策集中度；l 建立跨部门沟通与协作的机制；l 在业务部门与IT部门之间建立“客户与服务提供”的关系。4.3.3.2 规范化管理l 建立统一与灵活相结合的集中管理机制；l 管理制度的统一和集中；l 用正规的流程与方法处理不能遵循统一制度的例外107、情况。4.3.3.3 持续发展能力l 建立一支具有综合能力的管理和工作团队；l 理顺合作伙伴、知识与经验等资源的管理机制。4.4 总体架构医院信息化建设是在具备相应的基础环境（主要包括中心机房的安防系统、消防系统、配电系统等）以及硬件基础设施（包括支撑医院信息平台和医疗行为管理系统运行所需增加的服务器、存储备份、网络设备等）的基础上进行信息系统的建设。医院信息系统主要由临床服务、医疗服务和运营管理三大部分组成。临床服务以病人为中心，覆盖所有医院医疗业务的综合性系统。医疗管理是指围绕患者诊疗活动而发生的医院管理活动包含医疗事务处理的相关业务组成和业务逻辑。医院运营是指通过加强对医院人财物等资源的108、管理，保证医院的持续运营和发展。医院信息化建设以整体规划为前提，采用业界先进、成熟的IT技术架构，以一种全新、开放、规范、有序的集成方式，构建全新的数据交换与共享平台，构建统一的医院运营管理数据中心和临床业务的数据中心，从临床诊疗、运营管理、患者服务三个维度建设覆盖医院全部业务应用的信息化体系，通过统一门户为不同使用者提供快捷的信息查询与应用管理服务，最终帮助医院解决系统困扰、提升医院管理。1、医院信息化整体架构按照“一个平台、三大数据中心、五类业务应用（临床信息智能化、运营管理精细化、决策服务科学化、患者就诊立体化、集团协同多元化）、两个统一门户、三个体系”的建设指导方针，构建服务以患者为中109、心、临床以电子病历为核心的高标准、一体化、可持续发展的临床业务与运营管理信息系统。通过先进的技术及应用架构设计方法，实现多院区医疗资源的整合共享，支持医院集团化管理和区域医疗的业务延伸与拓展。（1）一个平台建立医院统一的应用设计、运行、维护平台；（2）三大数据中心建设电子病历数据中心、医疗协同数据中心、运营管理数据中心；（3）五类业务应用建立临床信息、运营管理、决策分析、患者服务、区域协同五类应用，全面覆盖、支撑医院业务运行。（4）两个统一门户建立医院管理、医疗服务两个门户；（5）三个体系建立标准体系、安全体系、运维体系。统一的标准是实现各信息系统互联互通、兼容运行，并顺利实现系统升级换代的基110、础。医院信息化建设的标准体系包括总体标准、基础设施标准、技术支撑标准、应用标准、；数据标准、管理标准、安全标准等。安全体系，就是按照现代信息安全理论，遵循国家标准，采用目前国内外先进的信息安全技术，通过建设CA、加强密钥管理和权限管理以及采取防火墙过滤、入侵检测、系统加固、安全性分析等防护措施，建设涵盖医院（医联体）网络、应用和管理等各个方面的统一、稳定、高效的信息安全保障体系。运维体系，就是通过建立集中管理的运行维护体系，加强监控管理，及时解决运行中发生的各类问题，为用户提供方便、快捷的技术和业务支持。基于统一应用平台，针对医院采用新系统与第三方专业临床系统覆盖医疗服务、运营管理业务，实现前111、后一体、全面互连的信息系统；针对区域医疗的协作医院建设协同平台和协同门户，实现区域内的医疗信息共享和医疗业务协作。2、医院信息化整体架构主要特点（1）全方位业务领域，应能够对医院所有的业务领域进行数字化处理和管理，包括临床、财经、资产、办公自动化、人力资源、医政、科研训练、图书情报和决策支持等。管理对象，应包括患者、工作人员、资产、科室、成果、论文等所有对象。（2）全过程数字化要贯穿医院业务的每一环节，能够实现全程追溯和管控。首先是以患者为中心，对患者实现全程关怀服务，从诊前、诊中和诊后每一环节都能实现数字化的服务和提醒、提示；第二，以医嘱为核心，实现闭环医嘱功能，对诊疗实现全过程的数字化处理112、；第三，对费用、资产、人力、科研和成果等所有对象都能够实现全过程的数字化管理。（3）可管理能够对所管理的对象和产生的数据进行有效管理。可管理主要体现在2个方面：首先要有主索引（主数据）的概念，建立包括患者、工作人员、资产、医嘱等所有对象的主索引（主数据）；其次，要有数据中心的概念，以主索引（主数据）为纽带，把分散在不同业务系统中的数据进行集中汇总，实现有效管理。（4）智能化资料萃取为信息，信息构筑为知识，知识升华为智能。智能型数字化医院应具备完善的知识库和辅助决策支持等系统，使得系统不但具有普通信息处理的功能，还可以提升人的知识和处理问题的能力。整个系统的建设应突出智能的特点，减少人工环节，增113、强自动化的程度，配置在线的帮助型“知识库”, 辅助医生以提高临床决策水平。同时，应注意提供较多的个性化数据辅助采集方法，降低医护人员的劳动强度，提高诊疗工作效率，促进数字化系统的推广应用。（5）标准化 医疗与保健数据的采集和交换必须坚持标准化，力求全面而准确，确保数据的存储、整理、分析、提取、应用的一致性，尽可能采用国家或国际相关标准，如我国卫生管理部门颁布的一系列标准（诊断编码、电子病历数据集、健康档案数据集等）以及HL7、DICOM、UMLS等。同时系统中各种代码（如：疾病、药品和诊疗等代码）应采用国际或国家统一的标准代码，甚至医院内部的患者ID 号也应尽量采用统一的代码（如：身份证号码等114、），以便信息能够方便交换和共享。（6）高效率数字化医院必须要保证系统高效运行，特别是应对业务量大，面临很大压力，要求在系统设计与规划时首先要保证流程的优化，减少患者的排队等候时间，同时系统也必须具有足够快的响应速度以保证业务的正常顺畅进行。（7）高安全医院数字化建设牵涉到医院正常的工作秩序和患者的切身利益，保证系统安全可靠稳定运行和数据安全是系统设计与规划要重点考虑的问题。同时，必须考虑一旦系统出现故障应能够有应急方案来紧急恢复和采取应急措施。（8）人性化数字化医院建设的基本原则是以病人为中心，在系统的每一个细节都应体现以人为本的理念，考虑如何更加方便患者和医务人员的使用和操作，要求系统操作简115、单明了、信息查找方便快捷。（9）集成化通过创建数据交换和共享平台，实现多种异构系统的有机统一和集成，达到医院内部各系统之间的信息互通，可以减少数据冗余，消除信息孤岛。（10）开放化通过统一的数据交换和共享平台，按照数据使用规范和安全规范，实现与相关业务单位之间的网络互联，通过相关信息左右互通、上下互动的使用机制达到信息共享和交换的目的。（11）无线网络化通过建立无线网络，可以使笔记本、平板电脑、PDA、无线跟踪器等设备实现病人病情的随时跟踪，克服临床业务的时空限制，提高诊疗效率。4.5 建设内容本项目的建设内容总体可归纳为如下几个方面：l 应用信息系统的改造和新建；l 信息化基础设施的扩展；l116、 信息安全保障体系的建立与完善；其中：（1）应用信息系统的改造和新建主要包括医院运营管理系统（HIS系统包含门急诊挂号收费、就医预约、医技预约、门诊预付费、出入院管理、医技收费管理、药房药库管理、住院静配中心、门诊护士站、综合管理与统计分析、门急诊应急系统）、临床医疗服务子系统（LIS系统、门诊医生工作站、住院医生工作站、住院护士工作站、电子申请单、电子病历、移动医护、手术管理、重症监护、临床路径、治疗项目管理、抗菌药物管理、处方点评、临床知识库系统、超声系统、会诊管理系统、体检系统、B超系统和心脑电系统），医院综合管理系统（医院商业智能（BI）系统、临床数据中心、电子签名、医疗质量管理、护理117、信息管理系统）以及信息集成平台（医院内部信息共享及应用整合平台接口）。针对已建并保留的系统，包括移动输液、手术麻醉系统、LIS系统、RIS系统、供应室管理系统、消毒包管理系统、设备管理系统、病理管理系统、内镜管理系统、合理用药系统、院感系统、自助发药机系统，完成与新建系统的接口。（2）信息化基础设施的扩展主要包括网络系统、服务器和存储系统、系统软件、终端设备的建设和改造。（3）信息安全保障体系的建立与完善主要采取和建立包括物理级（机房集中控管审计）、网络级（防火墙、入侵检测系统、网络审计软件、网闸）、系统级（主机安全审计、桌面终端、网络防病毒）、应用级（WEB应用安全防护网关、上网行为管理、C118、A认证、应用监控系统）和数据级（数据备份系统）安全防护措施，以及建立相应的安全运维管理措施（安全培训、安全管理制度等）。第5章 软件建设方案按照“一个平台、三大数据中心中心、五类业务应用（临床信息智能化、运营管理精细化、决策服务科学化、患者就诊立体化、区域协作多元化）、两个统一门户、三个体系”的在整体规划，构建以患者为中心、电子病历为核心的高标准、一体化、可持续发展的临床业务与运营管理信息系统。通过先进的架构设计体系，实现医疗资源的整合共享，支持医院精细化化管理和区域医疗的业务延伸与拓展。医院应用系统总体规划设计图临床服务体系包含临床数据中心、临床信息服务平台、电子病历集成浏览视图、医嘱录入系119、统、标准化结构化的医疗文档编辑与管理系统、闭环医嘱管理系统、临床知识库管理系统、临床决策支持系统、受控医学术语管理系统、临床路径管理系统以及移动医护工作站等系统一体化的临床业务体系。运营管理系统通过信息化手段打破医院人、财、物及供应链方面的信息流转壁垒，优化人力资源管理，财务管理，药品、材料、设备管理、教学科研管理、供应链管理，构建覆盖医院管理的人、财、物高度集成的一体化管理的HRP系统。决策分析体系以平衡计分卡为指标架构依据，帮助医院决策层掌握全局信息，做出最佳决策；以基于内存的数据加载、实时关联式的检索与分析为技术驱动力，提升医院决策层对医院数据监控的时效性；以敏捷开发为现场定制方法，有效120、保证决策的实时性及准确性。患者服务体系通过信息化手段，构建包括预约服务、导诊、分诊、移动随访、自助服务、客户关系管理的以患者为中心的面向诊前、诊中、诊后的全方位服务体系，可持续优化就诊流程、提高服务能力、改善服务质量，树立良好社会形象。协同体系是为不同需求的对象提供不同层次的医疗卫生服务的新型医疗卫生服务模式。在这个体系中，以医院为联动核心和业务指导核心，将区域内诸多协作医院等一个个散落的医疗终端，通过医疗卫生服务协作共享平台串联起来，形成医疗服务组织网络。一附院通过医疗卫生服务共同体平台中的远程视频系统完成对成员机构服务患者的疑难病症的诊疗以及相关研讨和培训业务的远程指导。5.1 临床服务随121、着新医改政策的推进，医院业务的不断发展，建设以电子病历系统为核心的数字化医院，以方便病人为目的、以临床应用为核心、以管理和决策支持为导向、以数据共享为目标，将医院管理信息系统与临床信息系统融为一体，实现对病人、物资、财务、医疗、管理等信息的全方位管理，全面提升医院的现代化水平。作为医疗信息化建设的重要组成部分，面向医院临床业务服务的临床信息系统(Clinical Information System,CIS)，主要目标是支持医院医护人员的临床活动，收集和处理病人的临床医疗信息，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，提高医护人员的工作效率，为病人提供更多、更快、更好的服122、务。象医嘱处理系统、电子病历系统、临床路径系统、移动医护系统、医生工作站系统、护士工作站系统、实验室系统、药物咨询系统等就属于CIS范围。5.1.1 门诊医生工作站总体业务流程图 流程一：医生站就诊流程二：处方管理及病历管理系统目标门诊医生工作站完成日常医疗工作的计算机应用程序。主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，电子处方模板及相应编辑功能。支持医生查询相关资料：历次就诊信息、检验检查结果，按医嘱的科室、病人、下达医师、状态123、类别、位置以及时间范围等对医嘱进行查询。自动核算就诊费用，支持医保费用管理。提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。功能结构图功能层次1. 电子处方 支持药品的通用名、商品名、化学名等多种选择。 支持临床项目输入，可以对物价局或医保局规定的项目进行临床对应，保证医生临床业务的需要。 五种处方录入方式：常用药品及项目、协定方、分类选择输入、自由输入。常用药品及项目：可设置科室或个人的常用药品及项目，并在输入中使用。协定方：支持全院、科室、个人三种协定方方式，操作方便灵活；支持药品和项目的混合协定方，保存后能自动分方；也可按诊断、病种制定协定方，即医疗解决方案使用，让协定方方式更科学，更符合临床124、。分类选择输入：当某种药品库存不足时，可以按照药品的大类，如抗生素等来分类，寻找药效相似的药品。此方式支持用鼠标完全操作，对不熟悉键盘的医生尤其合适。自由录入：对键盘熟悉的医生直接输入药品或项目的拼音或五笔的首字母即可查询项目信息录入。历史处方：对于复诊的病人或者病情稳定的病人，可查看病人的历史处方后选择开出病人处方。五种方式各有特点，相互互补，为医生快速完成电子处方提供强大的工具。 支持处方的临床诊断录入：对诊断录入采用标准的ICD码，并支持录入多个诊断及中医诊断；鉴于诊断在电子处方中的重要性，系统提供了诊断的监控功能，保证医生输入诊断信息。为了减少医生的选择工作量，支持医生设计自己的常用诊125、断库，需要时在常用诊断中选择，加快门诊看诊速度。 提供默认的药品或项目的用法、剂量、嘱托等设置，在输入后直接显示；能按照剂量、频次、天数计算数量；嘱托可以使用常用嘱托库进行选择。 严格的审方机制：对处方的有效性提供多种审核机制，可由医院按实际需要选择设置。老师审方：对于医生的处方权进行验证，如果实习学生的处方，则由老师审方后生效。医务科审方：对处方金额超过一定金额的大处方进行审方，审批通过才能有效。医保科审方：对医保控制、医保限制药品提供审批功能，通过方能进入医保报销范围，否则作为自费处理。药房审方：对医生处方进行审核，通过后方能收费。2. 处方规则用药范围设置：提供四种可设置的用药范围，对超126、出用药范围的可提示、可限制，由医院按照自身情况实际设置。 按病人类型设置用药范围：控制医保或者特殊病人的用药范围。 按科室设置用药范围：控制指定科室的用药范围。 按职称设置用药范围：当某些用药对职称有要求时设置。 按诊断设置用药范围：控制某些特殊病种的病人用药范围。用量设置： 可按病人是否急诊来设置病人药品的用量，如普通处方一般不得超过7日用量；急诊病人处方一般不得超过3日用量。 可设置累计用量、天数，超过累计用量时系统会限制用药。3. 门诊电子申请单 可定制的申请单界面，可为检查、检验的不同需求单独设置界面；系统提供了多种组件，可灵活摆放位置，调整最佳界面，更可设置申请单的业务规则，保证界面127、和手工单据尽可能的一致，让医生一看即明白如何工作。 申请单界面设置完成后可导出保存成XML格式，方便以后修改调整界面。 支持多栏目的临床项目选择，界面直观、友好。 支持全院、科室、个人三种方式的申请单成组模板，可一次录入多张申请单，并可设置申请单中的默认信息，操作简捷。4. 报告调阅 报告发布：病人完成检查、化验后返回医生，检查、检验科室完成报告审核后发布报告，医生在门诊医生站收到病人的电子报告，无须打印，方便快捷。 报告查询：显示已经完成的报告信息，采用网页方式直观地显示检查、化验结果，对检查、化验中的异常指标能突出显示引起医生更多的关注。 支持报告中图象的显示。5.1.2 门诊电子病历系统128、目标供门诊医生使用，完成门诊医生的病历书写，工作量查询与医学、药学知识查询、完成医联数据上传和医联调阅接口开发等。功能模块序号名称具体建设内容备注1门诊医生电子病历门诊病历书写模块病历打印与导出 病历查询与统计分析 病历安全管理机制系统功能 病历书写该功能主要帮助医生实现病历的书写，结构化的病历书写界面，采用先进控件组设计医疗文书的格式化模板，该控件组包含了多达21种各种风格的控件，控件组中不光包含了常用的界面控件如文本输入框、标题栏、下拉选择框、选择输入框、图形框，还有为病历专门使用的专用控件，如诊断录入框、药品输入框等，保证设计界面美观、使用，同时在病历中引出图像，声音，动画等形式，让病历129、更富有准确性。同时可以调出以前保存的模板样式，也可以将病历保存为模板供以后用。主要功能特点： 可以按全院、科室、病种、个人等维护不同级别权限的病历模板。支持多种病历模板录入方式，医生基本不需要打字。 支持病历内容以结构化或半结构化相结合的形式进行描述和存储。 支持即时动态医用词库模版，简化信息输入方式。 比WORD更方便的病历书写方式，图片、表格、排版所见即所得。 符合医生传统书写习惯，且病历内容更有利于临床统计及分析。 对于病历中需填写的检查检验申请及处方信息，可以自动从电子申请单和处方中提取过来，避免多次录入的繁琐。 可以根据医院情况支持直接打印和套打病历方式，简单方便。系统架构门诊病历模130、板调用门诊病历编辑 病历打印与导出 自定义病历模板打印或套打，可设置打印字体、行间距等 完整打印病历内容，包括表格和手绘图 智能化的病程续打功能，自动控制分页 自动记录打印情况，续打时无需用户干预 修改已打印病程不会影响后续病程续打位置 完全打印 病程满页打印 指定页面打印 双面打印 系统打印出来的病历具有唯一标识与防伪功能，避免伪造病历 能够通过病种、语义、结构点、模板名称、病人基础信息等条件，查询到满足条件的所有的门诊和住院病历；同时也支持自定义查询条件查询门诊和住院病历。 支持病历导出功能，可自行维护设置权限，并导出WORD、PDF、XML格式。病历综合查询中，病历的导出包括：门诊/住院131、病历、处方、医嘱、检验检查结果报告等完整病历内容。导出的文件可以用通用软件打开，或自打开。导出文件不能修改；病历文件的导出需要权限控制并有记录。门诊病历预览与打印 病历查询与统计分析 基于结构化数据的查询和数据挖掘； 对历史病历进行细粒度查询，体现病历数据的价值； 展现（调阅）查询结果中的病历时对匹配的关键字高亮显示； 具备一般的数据挖掘能力 为公共卫生系统提供疾病数据； 门诊病历评分功能 统计数据要实时强、准确性高，各口径和系统统计数据要高度一致； 病历安全管理机制 病历三级阅改权限控制 完整保留修改痕迹，包括修改时间、修改者以及修改内容，显示样式上继承了手工阅改模式，符合医生习惯。 对特殊132、病人，可以指定允许查阅、修改病历的人员。 可以动态指定不同角色的病历访问权限，如麻醉医师只能书写麻醉相关病历，对于其他病历只有只读权等。 记录完整的病历阅读和操作日志。 病历数据加密、压缩后存储，集成电子签名。 病历归档后不能再编辑。 病历独立应急模式5.1.3 门诊护士工作站本系统是协助门诊护士对门诊患者完成日常的护理工作的计算机应用程序。其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的注射、治疗、换药、抽血、手术、留观等工作，对注射治疗等执行情况进行管理，并对门诊科室注射材料、药品等用品进行管理。同时协助护士完成护理及门诊分诊、导诊等日常工作。系统特点1) 病人身份确认。系统支持可从门诊号、IC码133、条形码、医疗证号、IC卡等方式进行确认。2) 护士站各种单据打印灵活3) 护士站提示收费以及化验申请，避免重复工作。4) 护士的每一项操作，一旦确认，不允许修改，系统记录的操作时间以服 务器为准。5) 数据准确可靠，速度快，保密性强。功能层次1. 护士分诊工作站1）按挂号序号或到达候诊区病人身份确认的时间依次安排病人就诊。2）多屏显示（医师、护士、候诊厅）加语音提示。2. 注射护士工作站1）皮试及某些过敏试验结果录入并传送到相关科室。2）能处理病人分几天多次注射的情况。系统能支持可通过各种查询方法查阅或打印病人注射计划或注射情况。与药房发药系统连接查询输液处方及状态（已发药、正输液、已完成）134、。3）输液执行：确认需要执行的输液单，打印贴瓶单、输液卡；记录执行时间、执行人、皮试情况。4）自动统计：包括注射人次、静脉、肌注人次、药品、每位护士工作量等。3. 换药、手术护士工作站1）系统能接受医师的换药或手术医嘱，并自动作出安排。2）自动统计，包括换药次数、手术例数、手术病种统计，每位护士工作量等。4. 抽血护士工作站1）能自动接收已经交费的抽血化验信息并打印出“不干胶”试管标签。2）自动统计功能。包括抽血人次、项目、试管数、每位护士工作量等。5. 留观护士工作站1）留观护士工作站用于采用住院模式。2）基本要求同住院医生工作站5.1.4 住院医生工作站总体业务流程图流程一：医生站就诊流程135、二：医嘱管理及病历管理系统目标住院医生工作站是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。服务对象主要是住院医生。住院医生站信息系统针对医生的工作流程，主要包括电子病历、电子医嘱、电子申请单、电子病案、质量控制五大部分。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能。支持医生处理医嘱：检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。提供长136、期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，检验捡查结果，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。 支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等)；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字137、生效。提供医生权限管理，如部门、等级、功能权限等。自动核算各项费用，支持医保费用管理。自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。住院医生工作站通过与医院的HIS系统联网，能够从相关的部门系统获取或向HIS系统提供如下信息：A. 医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。 B. 诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查、首程、病程、护理病历、会诊记录、病历讨论、手术麻醉等。 C. 医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。D. 费用信息138、：药品及项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。 E. 合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。住院医生工作站通过与医院的LIS、RIS、PACS等系统联网，能够直接向医技发送检验、检查申请并调阅检查、化验报告及相关影像资料。通过对上述病人就诊相关信息的积累，系统能够系统的建立起病人全面的住院电子病历资料。功能结构图功能层次1、电子医嘱 一般医嘱录入支持药品的通用名、商品名、化学名等多种选择。支持临床项目输入，可以对物价局或医保局规定的项目进行临床对应，保证医生临床业务的需要。支持按当前操作员所用药品、项目等使用频率排序功能，提高医生医嘱录入效率。 支持不同属139、性医嘱处理支持长期医嘱和临时医嘱混合输入，提交后由系统自动判别长期医嘱、临时医嘱；支持按药品、治疗、护理、膳食、手术、检查、检验等医嘱分类选择医嘱输入；支持成组医嘱输入；支持文字医嘱输入。支持病人的医嘱复制功能，对历次住院病人的医嘱也可复制。支持当前患者历次医嘱调阅、复制。 医嘱处理支持医嘱的录入、停止医嘱、取消医嘱；支持转科、出院，死亡等排他性医嘱医嘱，能自动停止全部或部分医嘱执行；支持婴儿医嘱录入功能；支持会诊医嘱；支持婴儿医嘱的执行、停止；医生对医嘱的新增、作废、停止等操作，提交后均以消息机制通知护士站审核。 实用的成套医嘱支持全院、病区、科室、个人、医疗解决方案五种成套医嘱设置方式，可140、直接设置用法、剂量、频次、嘱托、输液成组标志作为成套医嘱，也可复制已有成套医嘱进行修改保存为医生个人的成套医嘱，也可将医嘱直接另存添加至已有成套，医生维护成套医嘱，可共享给他科参照，操作方便简单灵活，是临床医生不可缺少的工具之一。 过敏医嘱处理对皮试药品能提醒医生开出皮试医嘱，按需要领用皮试液进行皮试，护士皮试完成后登记皮试结果返回医生，保证病人用药的安全。 合理用药配伍提供具有专业资质的知识库的接口支持，主要支持大通公司和美康公司的接口；对有配伍禁忌的药品提出专业的合理用药警告，并提供回顾性分析；对药品的信息提供详细的药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等咨询；对临床检查、化验数据提供临141、床意义；提供各种医学公式的计算器，是临床医生的好工具。 处方规则用药范围设置：提供五种可设置的用药范围，对超出用药范围的可提示、可限制，由医院按照自身情况实际设置。按病人类型设置用药范围：控制医保或者特殊病人的用药范围。按科室设置用药范围：控制指定科室的用药范围。按职称设置用药范围：当某些用药对职称有要求时设置。按诊断设置用药范围：控制某些特殊病种的病人用药范围。按病人体重范围、年龄范围：控制儿童单次用药剂量、累计用药剂量。可设置累计用量、天数，一段时间内超过累计用量时系统会限制用药。用量设置：可按病人是否急诊来设置病人药品的用量，如普通处方一般不得超过7日用量；急诊病人处方一般不得超过3日用142、量。 医嘱查询提供医生长期医嘱、临时医嘱、有效医嘱、全部医嘱、历史医嘱的查询，并提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。 医嘱打印可以分别对长期医嘱和临时医嘱打印进行设置，对医嘱打印内容，如名称、规格、频次、用法、嘱托、执行时间等具体内容按医嘱分类进行设置打印属性，支持续行打印和完全打印。 多种材料联动处理系统将根据医生输入的医嘱，自动计算联动材料，交由护士审核，保证材料费用不多记，不漏帐。 与病历的联动处理可以把已执行医嘱自动生成到相应的病程记录中，减少医生的输入工作量。可按医嘱与病历文书建立关联，如录入手术医嘱时检查该手术是否完成书写手术同意书，如未书写，则不能下该手术医嘱，通过类似的控制来143、完成部分的医疗质量控制。 欠费控制 1）病种费用提醒 对于设置的和诊断，如果病人的入院诊断在设置规则中成产，则进行单病种费用控制提醒。 2）预交金报警 设置报警金额，在医嘱录入时，如果达到报警线则会进行预交金报警的提醒。 3) 医保费用控制的实时监控l 对医保病人进行费用监控，当住院费用超标时显示为红色来提醒医生，并可合理预估病人未来几天的住院费用，保怔医保费用的提前控制。2、电子申请单 可设计各种用途不同的检查、化验申请单可定制的申请单界面，可为检查、检验的定制各种不同用途的检查、化验申请单；系统提供了多种组件，可灵活摆放位置，调整最佳界面，更可设置申请单的业务规则，保证界面和手工单据尽可能144、的一致，并可增加申请单的用途说明，能让医生使用最快的速度开出申请单，不再需要记忆众多的收费项目及名称，大大减轻医生的操作负担。特别增加了对化验项目的多栏目的临床项目选择，界面直观、友好，简单易懂。有新功能时能及时修改调整申请单来满足医院不断变化的需求。 可按不同的需要设计成组申请单支持全院、科室、个人三种方式的申请单成组模板，可按照个人的不同需要使用申请单成组模板，可一次录入多张申请单，保证操作的安全性，由于设置了申请单中的默认信息，医生使用鼠标即可完成申请单的全部操作。 申请单临床信息自动采集病历数据检查申请单的临床信息（诊断、主诉、现病史），可自动从病历中自动提取，减少数据重复录入。 保证145、无纸化传输到医技科室医生输入保存后无须打印即发送到医技科室，医技科室根据发送的电子申请单了解病人的情况，必要时可以直接查看相关病历了解病人的有关信息，如果需预约，则返回预约安排信息给病区，通过护士告知病人检查时间；病人检查时，查看电子申请单信息，完成病人的检查工作。 按申请单调阅报告，保证诊断的准确性报告发布：病人完成检查、化验后返回病区，检查、检验科室完成报告审核后发布报告，医生在住院医生站可第一时间收到病人的电子报告消息，打开报告浏览，报告支持文字、图像信息的显示，需要时直接打印，方便快捷。报告查询：显示已经完成的报告信息，采用网页方式直观地显示检查、化验结果，对检查、化验中的异常指标能突146、出显示引起医生更多的关注；可比对近期的化验结果，并绘出指标趋势图，为医生更好地把握病人病情发展方向、调整诊疗方案提供客观依据。 完整的申请单闭环管理申请单从临床申请到医技接收、报告发布、危急值提醒、输血反馈等形成完整闭环管理流程，减少因流程缺失带来的医疗安全隐患。 申请与报告可直接写入病历，保证病历不遗漏申请单中的项目自动生成到医嘱中，保证医嘱的完整性；支持申请单打印功能，满足医院的不同需要；对返回医技报告信息可直接摘取所需数据或选取所有异常数据记录到相关病程中，保证病程中数据的正确性及可靠性。3、电子病案 与病案系统统一的界面风格采用病案首页设计界面的数据导入方式，保证病案首页的输入界面符合147、病案系统要求，并且病案输入中的规则也和病案系统一致。 病案基础数据与HIS的完整对接对特殊代码采用病案系统的基础数据，保证病案系统导入后能上传到卫生局的病案系统，保证病案系统的统计的正确性。 减少电子病案信息的重复录入采集HIS中的出入院及护士登记的病人信息，自动采集病历中已有的临床诊断信息及手术信息，在病人出院后能自动导入病人的费用信息，减少信息重复录入。 病案信息完整性校验、信息逻辑校验病案保存、提交时，对病案信息的必输项是否完整进行校验、提醒，并对病案缺项自动定位，病案提交时，对不完整的病案进行保存但不允许提交。对关联输入项之间的逻辑关系控制，给予提醒。 提供电子病案的打印可在住院医生站148、中打印与病案系统完全一致的打印格式的病案首页。 电子病案与病案系统的无缝导入电子病案首页信息完成归档后由后台任务自动完成导入病案系统中，病案人员在病案系统审核后把病案信息入库。5.1.5 住院结构化电子病历1、产品设计背景电子病历在国内经过多年的发展，并且国家也有相应的政策出台，这标志着电子病历逐步进入了成熟的阶段。特别是近几年来，国家发表了一系列的功能标准，从2009年的电子病历基本架构与数据标准，2010年的电子病历系统功能规范，2011年的电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准，以及之后的基于电子病历的医院信息平台技术规范，都标志着我国对电子病历有了更高的要求，同时也为医院信息化电子149、病历的发展指明了方向。以下是我公司对电子病历相关政策和政策背景的解读。2、政策解读金仕达卫宁公司应用系统设计严格执行国际（HL7、DICOM等）、国家有关标准和行业标准。采用的软件平台和软件体系结构，严格遵循国际、国内标准、国际通用惯例或计算机领域的通用规范。这样有助于系统与外部系统的数据交换以及系统数据与上级医疗卫生机构的数据交换。以下为金仕达卫宁公司对近期的国家及地方上关于区域卫生信息共享及电子病历方面的政策标准的解读：u 电子病历基本架构与数据标准该标准颁布于2009年12月，是我国卫生领域制定、发布的首部国家级具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。主要包括两部分内容：150、“电子病历基本架构” 和“电子病历数据标准”。该标准的出台是为了响应医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体要求，以满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。u 电子病历系统功能规范 该标准颁布于2010年12月，这里面规划了必有功能和选择性功能，明确指出医嘱，合理用药，临床路径都是电子病历中的一部份。并且对权限做了更高的要求，规范了病历的安全性，对电子病历应该具备的功能做了详细的要求。u 电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准该标准颁布于2011年11月，里面具体将电子病历系统应用水平划分为8个等级，每151、一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。另外，该标准中还给出了明确的评价目标及建设方法。其主要内容就是对于已经建设了电子病历系统的医院能够明确评估当前医院电子病历建设所达到的级别，并为下一阶段发展建设提出明确的目标。u 基于电子病历的医院信息平台技术规范该标准颁布于2012年2月，平台的意义在于解决信息交换和共享的问题。基于电子病历的医院信息平台，是传统业务应用模式的电子化，是医院信息化发展到一定阶段之后所必须面临的问题和新要求。在传统病历应用时，医院内部同样需要信息交换和共享，医院内部需要各种各样的业务表单、记录清单，以及各种登记和报告制度等，其目的就是为了进行数据记录和152、信息共享。为了进行病历信息的规范化记录管理和使用，还必须有相关的组织和管理机构。例如，医生必须按规定的要求书写和整理住院病历和门诊病历，病历书写完成后要按规定时间送交病案室管理。病案科人员会按照制度要求对病历登记注册，按标记存放，以便于定位和查找。病历的相关患者和医生可以按制度要求，让病案室提供其所需要的病历。我们可以说病案室是纸质病历的一个共享平台，是一个非电子化的平台。信息平台，实际上就是说为实现信息共享提供一个基础设施，包括制度，设备，人员等内容。信息要实现共享，就需要有标准，有技术支撑，必须设计存储结构、访问控制、安全控制、隐私保护的规则和控制规范，这些工作都需要技术和标准的支撑。平台153、建设就是提出了在安全和可信前提下，实现电子病历信息的交换和共享。3、政策背景u 三好一满意2011年04月12日，卫生部开布了在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知，目的是为了落实深化医药卫生体制改革工作要求，深入开展创先争优活动，加强行业作风建设。三好一满意是指：服务好、质量好、医德好、群众满意。主要着力点在着力维护群众利益，着力弘扬良好风尚，着力解决实际问题，着力促进卫生事业改革发展。u 三级等级评审为促进和加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进各医院发展，卫生部制定了医院评审暂行办法、三级综合医院评审标准实施细则、卫生部办公厅关于做好医154、院评审工作的通知的要求。从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级医院目标。4、国内电子病历系统应用现状分析u 国内电子病历的发展阶段近两年以来，电子病历迅速走红，成为医疗卫生信息化领域炙手可热的焦点。电子病历得到了从政府到医院院长、从业务科室到IT部门的普遍关注。随着公立医院改革的逐步深入，也进一步将电子病历推向了风口浪尖，而各个政策标准的出台，也使电子病历的发展有了新的动向。在应用目的上，从面向业务的临床应用，向面向服务对象的健康管理方向发展； 在应用范围上，从面向一次、一点应用，向协同服务、远程医疗、LR155、S应用发展； 在发展模式上，从无序向规范化和标准化方向发展(卫生部标准与规范)； 在发展重点上，从注重数据收集，向资源开发利用转变，譬如： 知识管理应用、闭环应用等。当前电子病历有五个比较明显的发展趋势： 一是无纸化、无胶片化业务模式趋向成熟；二是电子化临床路径的嵌入和广泛应用；三是电子病历系统应用及服务范围在不断扩展延伸；四是电子病历系统具有数据挖掘功能，并提供循证支持； 五是向终身医疗信息系统发展，支持EHR。也可以简单的说成是五个发展阶段，分别是： 传统纸质病历、病历电子化、结构化电子病历，具有全医疗过程管理能力的电子病历以及基于平台的电子病历系统。而金仕达卫宁5.0的电子病历系统，是围156、绕着第四个阶段来进行研发的。u 发展电子病历的意义相比纸张病历，发展电子病历的意义至少有以下方面： （1）为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量。 （2）结合医疗知识库的应用，通过校验 、告警、提示等手段，可以有效降低医疗差错。 （3）通过电子化的信息传输和共享，优化医院内部的工作流程，提高工作效率。 （4）为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源。 （5）通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗。u 实施电子病历遇到的问题首先，在系统框架方面，由事务处理系统发展到完整的电子病历系统，建立电子病历的系统框架是基础。现阶段系统框架涉及的几个问题： 一157、是数据集成，病历的信息来源多、格式复杂，内容与外观没有同时保存，而且缺乏统一的管理机制；二是历史数据管理，历史数据影响业务系统性能，卸出数据缺乏管理机制和访问手段；三是操作问题，对不规范的操作没有及时得到控制； 四是升级问题，升级困难，延续时间长，这是现阶段系统的通病。其次，在系统功能方面，医生工作站的功能仍然是面向医疗事务处理的，缺乏电子病历强调的提高医疗质量、降低医疗差错的功能设计，并且，这里面的系统多而独立，医生需要进行频繁的切换。具体而言，系统功能包括如下几个问题：一是医生工作站缺乏以病人为中心的信息组织，缺乏就诊史、诊断史、手术史等历史记录； 门诊、住院医生工作站使用不同厂商的系统，158、信息没有共享； 以收费为中心的痕迹明显，面向医疗服务的功能不足，如： 医嘱自由录入（路径系统还没有得到有效的使用）、检查检验申请信息不充分等。二是数据展现时缺乏图表化的表现方式、检查报告缺乏原始样式。三是智能化服务问题，缺乏知识库应用，如： 合理用药知识库(广泛的用药检查)、检验知识库(检验结果解释)、临床路径、临床指南知识库、医保政策的支持等； 此外，数据校验功能也不足，如： 药物过敏史检查、病历内容自动核查等四是子系统过散，做一个操作需要开一个系统，医生操作频繁复杂。再次，是用户体验性方面。传统的系统大多采用下拉式框的方式进行选择式界面操作，使用极其不方便，再有容易出现数据丢失和重复的现象159、，对此，我公司站在更为高的角度上对产品进行梳理，重建产品的理念，对5.0电子病历的易用性上提出了更全面的要求。特点为：方便易用，安全性强。最后，就安全性而言。5.0电子病历在数据保存提交之前，会先保存在本地电脑中，这样如果遇到系统死机或异常等现象，数据也不会丢失或重复。其次电子签名的有效使用，为打造安全可靠的信息系统和安全可信的业务环境做了更好的保证。5、系统创新特点面向医疗过程管理的高端电子病历系统是金仕达卫宁凭借多年的行业经验与2000多家客户合作的积累，同时结合国家的相关政策及标准开发的新一代高端电子病历系统。该系统以全新的架构体系、全新的设计理念及全新的用户体验进行整体设计，不仅符合国160、家相关政策及标准，同时以闭环医嘱为主线对临床系统功能模块进行有机整合，在满足临床业务功能的情况下，进一步提升系统的用户体验。为临床医生提供一套最贴进临床应用的高端电子病历系统。金仕达卫宁电子病历系统主要从全新的架构体系、全新的设计理念、全新的用户体验等几个方面来进行设计和实现。l 全新的架构体系金仕达卫宁电子病历系统完全基于Ado Entity FrameWork技术，彻底抛弃SQL的使用，实现跨数据库平台部署。支持多种数据库平台:无差异支持MSSQLServer、Oracle、DB2等多种主流数据库。支持各子系统切分:包括各子系统数据库分离和各子系统前端应用分离支持各子系统单独开发、测试、部161、署、升级:极大降低各环节工作难度和复杂度。真正多层架构:支持灵活部署和多种应用模式多层架构:既支持传统C/S模式部署，也支持C（客户端界面操作）/S（应用服务器）/S（存储服务器）模式部署。l 全新的设计理念面向诊疗过程管理的电子病历采用高度集成一体化理念，将所有系统进行有效的继承。并且对门诊和住院的临床信息进行大量的信息共享。采用路径的概念，将手术申请，检验，检查申请融入医嘱中进行操作，在病历中引出图像，声音，动画等形式，让病历更富有准确性。以医生为视角的概念，围绕医生的日常事务进行提醒操作，是医生一个很好的工作台。l 全新的用户体验金仕达卫宁电子病历系统服务于临床管理，是临床医生日常工作的162、应用工具。卫宁软件站在用户的角度对产品进行梳理，搭建产品的理念，同时也对电子病历的易用性上提出更高的要求。金仕达卫宁电子病历系统对传统的操作进行优化，将电子病历系统作为医生的工作台，对医生每天要做的事务进行提醒跟踪，紧急事务进行时时提醒。在一个界面上完成医生的所有工作，不再需要进行系统的切换，而对于医嘱的复制，DC，停止，成组等功能，也将以前的几步操作优化成一步，这样大大减少医生的工作时间和出错的频率。6、金仕达卫宁电子病历产品特色同传统电子病历相比较，卫宁电子病历主要特色体现在以下方面：l 跨数据库后台部署方式金仕达卫宁电子病历系统系统完全基于Ado Entity FrameWork技术，支163、持多种数据库平台，无差异支持MSSQLServer、Oracle、DB2等多种主流数据库。既支持传统C/S模式部署，也支持C（客户端界面操作）/S（应用服务器）/S（存储服务器）模式部署。l 全面一体化面向诊疗过程管理的电子病历采用高度集成一体化理念，将所有系统进行有效的继承。电子病历同医嘱、临床路径、申请单、抗菌素、院内感染等系统在一个框架体系下集成，有效实现医生工作的整合化。l 先进的结构化病历编辑金仕达卫宁电子病历系统采用先进控件组设计医疗文书的格式化模板，该控件组包含了多达21种各种风格的控件，控件组中不光包含了常用的界面控件如文本输入框、标题栏、下拉选择框、选择输入框、图形框，还有为164、病历专门使用的专用控件，如诊断录入框、药品输入框等，保证设计界面美观、使用，同时在病历中引出图像，声音，动画等形式，让病历更富有准确性。l 信息提醒金仕达卫宁电子病历系统有效实现病历时限提醒，对医生所关注的危机报告，病重病人，预出院病人等信息做及时的提醒，方便医生做对应操作，避免信息滞后。l 支持全面临床信息共享金仕达卫宁电子病历系统支持对门诊和住院临床信息共享。在电子病历系统中可以看到历次病人门诊和住院的医嘱、病历、检验检查信息，方便医生最快速的了解病人就诊信息，实现快速、准确的治疗。l 历次住院病人集中显示在电子病历中能查看再次住院所有病人，以集中列表的形式显示，能查看，导出，打印病人的处165、方、病历、检验检查信息。l 人性化用户体验金仕达卫宁电子病历系统服务于临床管理，是临床医生日常工作的应用工具。该系统在一个界面上完成医生的所有工作，不再需要进行系统的切换，对菜单框设计、医嘱的复制，DC，停止，成组等功能操作，提供一目了然、一步式方便快捷的程序处理。这样大大减少医生工作时间和出错频率。l 以病人为视角进行治疗电子病历采用病人为视角电子医嘱为主线方式进行系统集成。以单个病人为主体， 以诊疗过程为时间轴，将医生对病人进行临床操作时所需要用到的功能组织在一起 。l 高效的病历查询可查看病人的当前护理记录及体温单等各项生命体征信息，随时随地了解病人的情况便于与护士站沟通病人的医疗情况。166、l 强大的模板功能对医疗文书中的各个格式项，如主诉、现病史、体格检查等支持个人、科室、全院的明细模板设置。支持汇总模板，可以按病种选择汇总模板调入汇总模板，书写完整的病种模板，为医院将来实施临床路径打下扎实基础l 基于结构化数据信息共享系统中对病历数据做了高度的结构化，数据粒度细、采用XML的形式保存数据、以国际国内术语规范对文本数据进行编码，能够采用HL7等国际通用的数据交换协议，与其它系统进行基于结构化数据的共享。l 清晰方便工具栏样式系统采用OFFICE风格的工具栏样式，方便医生更快速的使用系统l 全面的打印功能支持医院所需的所有打印模式，如：完全打印、病程满页打印、指定页面打印、双面打167、印、带有防伪功能的病历打印技术、医嘱套打和续打等。l 支持最新卫生部住院病案首页要求支持卫生部最新住院病案规范要求，能准确有效的对数据进行抽取。l 支持对多个病人同时进行治疗金仕达卫宁电子病历系统采用Ado Entity FrameWork技术，医生可以同时对多个病人进行病历的编辑和查看。l 完善病历质量控制方式支持事前、事中、事后的质量控制方式，有效避免错误的发生，提高病历质量。l 基于CA电子病历签名技术金仕达卫宁电子病历系统利用数字认证技术，实现电子病历的数字签名，保障电子病历信息的真实性、完整性、机密性、不可抵赖性。l 医疗行为及监管规范化金仕达卫宁电子病历系统提供医疗质量管理、医疗行168、为、医疗安全的监测、警示的信息化手段，提高医疗质量，保障医疗安全7、响应电子病历5级目标医院通过电子病历建设，能为电子病历分级评价5级的实现做支持，以实现全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。通过平台的引入，可以实现电子病历5级对医师、病历管理、电子病历基础等角色的要求。8、系统功能介绍一、 消息/日程管理l 支持接收、查看、发送消息。l 提醒门户：未完成病历提醒、分管病人待完成事项、近期工作安排（手术/会诊）、待查阅报告、危急值、会诊、可订阅式工具箱等。l 支持日程管理功能，可以增加、查看、删除日程计划。待查阅报告、危机值、会诊等重点信息可订阅式工具箱分管病人待完成事项二、 病历录入系统169、以用户的使用习惯为指导，在病历数据录入方面采用了很多技术，尽量减少用户数据输入的不适应性，提供医生的工作效率，减少数据输入工作量。1) 结构化录入为主，自然语言处理为辅l 快速录入结构化数据，支持代码、拼音、五笔、汉字、序号等多种过滤方式，键盘鼠标都可操作，减少文字录入的工作量，提高医生工作效率l 标准术语的录入灵活、便捷，减少医生记忆标准术语的工作l 组套录入、常用医学术语和知识库辅助支持录入l 具备完整的文本编辑功能l 同一界面完成文字、表格数据和手绘图的编辑l 基于结构化的模板合并l 通过智能感知，快速调入预定义模板l 通过模板智能化的应用，可以根据不同的病历内容，提示相应扩展描述，避免170、重要内容的遗漏，实现病历完整性l 特殊字符、医学计算器快速调用，病历数据自动计算，方便录入。l 自动计算住院天数 自动计算手术持续时间：自动转换时间单位 可配置的计算公式：BMI指数、腰臀比 2) 逻辑判断l 通过系统知识库的定义，在病历书写时对录入的内容进行进行逻辑判断与控制，有效降低出错率。3) 具有严格的复制管理功能l 医生书写病历时，都可以查阅、复制同一病人间的所有医护资料。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不能复制。三、 病历保护l 提供病历内容保密设置，可将患者匿名处理，诊断隐私保护等等。一份病历只能被当前医生打开，其他医生打开病历只可以只读模式查询，不可171、同时在多个工作站以可修改的权限打开。l 系统支持自定义的专家知识库，可以在书写病历过程中对输入的数据实时检查、实时提醒。图：鉴别诊断提示四、 既往病史管理l 提供既往史、手术史、预防接种史、过敏史等既往病史的增、删、改的功能，经医务科授权，并保留修改痕迹。l 提供历史病历的检索。l 既往病史管理中内容可与入院记录中对应内容实时同步。五、 病案首页结构化l 基于最新卫生部住院病案首页要求设计与研发l 全面整合多个系统中的病人首页数据l 按照首页书写规范进行逻辑校验与控制，降低出错率l 支持集中导入首页数据至病案系统l 避免重复录入数据，减少转抄工作量、提高效率手术系统HIS系统血库系统EMR系统172、病案系统获取数据转换导出完善数据首页书写逻辑控制图：电子住院病案首页工作流图六、 病历修改完整保留修改痕迹，包括修改时间、修改者以及修改内容，显示样式上继承了手工阅改模式，符合医生习惯。l 对特殊病人，可以指定允许查阅、修改病历的人员。l 可以动态指定不同角色的病历访问权限，如麻醉医师只能书写麻醉相关病历，对于其他病历只有只读权等。l 记录完整的病历阅读和操作日志。七、 病历保存，电子图章及电子签名l 电子图章的简单应用l 基于第三方CA认证的电子签名l 病历数据加密、压缩后存储，集成电子签名。l 病历归档后不能再编辑。l 病历独立应急模式具备终端独立操作模式，能够在服务器无响应的情况下确保客173、户终端独立书写病历、做到数据能保存，不丢失，待系统恢复后数据自动上传。服务器端无响应时，客户端独立书写病历，数据能保存，不丢失，系统恢复后数据自动检测与上传八、 病历打印和导出l 自定义病历模板打印或套打，可设置打印字体、行间距等l 完整打印病历内容，包括表格和手绘图l 智能化的病程续打功能，自动控制分页l 自动记录打印情况，续打时无需用户干预l 修改已打印病程不会影响后续病程续打位置l 完全打印l 病程满页打印l 指定页面打印l 双面打印l 系统打印出来的病历具有唯一标识与防伪功能，避免伪造病历l 导出内容包括首页、医嘱、病历、护理记录、检验结果、检察报告等完整病历内容。九、 病历查询及展示174、(一) 基于语义结构化电子病历规则引擎l 设计原则应用系统中都会包含很多的业务逻辑控制。对于电子病历系统中，不仅要实现一般的业务控制逻辑，还要需实现临床指导、辅助诊断等功能。这样才能最大程度的发挥电子病历系统的优势。为此，我们需要用统一的规则引擎提供以下功能：支持对病历各部分数据；将病历数据与诊疗计划结合；能够动态的维护规则库。l 规则引擎设计辅助决策支持功能的核心是专家知识库和高度结构化的数据，二者缺一不可。并且，在EMR的数据逻辑处理中，也需要进行数据校验、联动处理。如果这些专家知识和逻辑规则都以代码的形式固化在程序里，不但代码编写工作量巨大，而且随着业务规则的变化，代码将难以维护。因此，175、在电子病历系统中将引入规则引擎的概念来统一处理专家知识库和逻辑规则。结合结构化病历编辑器，系统就可以在病历数据编辑的过程中实现实时的智能分析和提示。规则引擎是这样一个程序：我们可以在其中维护一个规则库（这些规则通常是以配置的方式放入规则引擎的），并且可以在运行时将一组对象作为事实库交给规则引擎处理；规则引擎将对事实库中的诸条事实与规则库中诸规则的“事实”部分进行模式匹配，一旦某条规则指定的事实存在，则执行该规则指定的行为。业务处理的模型如下图所示。在需要处理业务规则时，规则引擎会执行所有能够与事实库中的事实相匹配的规则。例如，在书写病历时需要分析病人是否是心肌梗死，并提示医生，可以设置如下的规176、则：IF疼痛性质濒死样AND疼痛程度剧烈AND疼痛持续时间长AND硝酸甘油效果无效AND心电图S-T段抬高AND心电图有病理性Q波ANDCPK、LDH、AST任一项增高THEN提示入院诊断为“急性心肌梗死”如果还需要对“心绞痛”诊断进行提示，则只需利用规则维护程序，在用户的规则库中增加一组新规则即可，而不用修改程序代码。新规则如下：IF疼痛性质压榨性AND疼痛程度轻微AND疼痛能缓解AND硝酸甘油效果有效AND心电图S-T段压低AND心电图无病理性Q波ANDCPK、LDH、AST均正常THEN提示入院诊断为“心绞痛”利用规则引擎机制，使程序代码和逻辑规则完全脱离开来，提高了系统的易用性和扩展性177、，降低了维护的工作量。(二) 基于语义的结构化查询l 基于结构化的查询，非全文检索l 按临床要求自定义查询条件，查询粒度细、速度快l 内部进行单位换算，避免漏查数据l 解决语义相关性问题，提高查询结果的精确度l 对查询结果中匹配的关键字高亮显示例如：目的统计入院时心前区胸痛超过20天的病人查询条件疼痛部位 “心前区”发病时间 “20天”查询范围 “入院记录现病史”截图：(三) 病历分析功能l 按照临床要求自定义分析条件例如：目的比较治疗心绞痛的各种方案的疗效查询条件入院诊断心绞痛治疗方案指定方案治疗结果症状消失比较标准有效天数越短，方案的疗效越好截图：(四) 流行病学调查功能l 按照临床要求自178、定义分析条件例如：目的通过对三种肺结核检查结果的统计，算出一定时间范围内结核病的发病情况判断方法结核患病痰集菌检查(+) 或者胸部X片(+)结核菌感染痰集菌检查(+) 或者胸部X片(+)或者 PPD试验 (+)感染未患病痰集菌检查(-) 并且胸部X片(-)并且 PPD试验(+)统计方法各种类型人数占总人数的比率截图：十、 支持在不同院区对住院病历电子病历进行书写和其他相关操作1、通过统一接口，连接至统一平台，以同步方式，通过区分院区区分病人基本信息走向，同步至总院电子病历库表中，完成临床日常电子病历书写等相关操作，保存总院数据库中，总院、分院客户端连接统一数据库完成日常操作；2、电子病历病历综179、合查询功能，统一从本公司电子病历数据库中获取病历历次就诊产生的电子病历数据，通过电子病历综合查询界面统一展示；3、电子病历患者隐私保护功能，卫宁提供两种保护方式，实现患者隐私保护功能；电子病历从病历数据库中获取病人病历信息，通过设置医生权限及患者级别，隐藏重点病人；通过设置电子病历中病历模板的结构化节点隐私保护功能，隐藏病人重点隐私信息；4、通过启用电子病历电子会诊模式，实现会诊申请、会诊审核、接受申请、会诊会议流程电子化管理，并同时产生会诊医嘱。会诊流程电子化图5、公司提供功能病历综合查询实现提供病历研究功能；公司提供标准病历模板库实现模板知识管理；通过基于高度结构化的数据、内置单位换算及同180、义词识别、基于语义的查询、高效的查询机制实现快速、精准、完整的查询结果 ，完善知识库查询等服务；5.1.6 临床路径系统1、背景临床路径（Clinical pathway）是针对病人管理的无序状况进行的一种优化、简化和增效的管理。临床路径的思想起源于工业中的关键路径管理技术，关键路径是通过识别和管理生成中的关键步骤并对其加以时间限制来提高生产效率，降低成本，提高产品质量的一种管理办法。这一思想在20世纪60年代末开始被引入保健行业中，但直到80年代中期美国政府为了遏制医疗费用的不断上涨，提高卫生资源的利用，实行了诊断相关分组（DRGs）政策，即：病人同一种DRGs病人均按同样的标准付费。同期临181、床路径的概念被应用到医院急救护理，发现可缩短住院天数，节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。近年来，中国新医改的步伐在逐步加快加深。新医改方案将优化服务流程，规范诊疗行为，明显缩短病人等候时间作为公立医院改革试点的主要内容。临床路径作为优化医疗服务流程，实时控制医疗质量和效率的管理工具，在我国医院管理领域得到逐步应用。自2009年起，卫生部相继发布了22个专业共112个单病种的临床路径，在全国初步选定了14个省、市共73家医院作为卫生部临床路径管理试点医院，并确定了个试点医院开展的试点专业。2、总体目标在传统医疗模式中，每一位医师都依各自的路径进行临床工作，对同样的疾病通过不同的医师可能会产生182、不同结果。图1 传统医疗临床工作模式传统的医疗模式，不同的医师按照不同的治疗路径对同一病种的病人可能会产生不同结果。如要求医疗质量，只有通过质量管理委员会进行评估，在同行评估中，往往是漫无目标，谁都不服谁，这样质量很难有所改进。而临床路径工作模式则可以较好的解决这一问题。图2 临床路径工作模式临床路径是大家共同参与，经过协调，统一意见，制订出一个标准路径，要求大家尽量依此标准来开展医疗工作，这样都产生一个结果，由医疗质量持续改进委员会依据标准路径进行监督、检查并记录执行中所产生的变异。由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可量化，便于对比和考评。临床路径的的应用对医院和患者的作用与效果总结如183、下： 保证医疗质量采用医院专家共同制定的最佳处理方式，减少患者住院管理时的各种变异情况，避免医疗处置失当，增加患者医疗的一致性；可以做为医疗质量，医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的持续改进；促进医院内个专业人员的合作关系，有助于医院内外的沟通。 控制医疗成本规范医师行为，减少浪费，降低医疗成本；减少住院天数。 提高医院管理水平通过临床路径的使用，以及对变异信息的分析和反馈，引导全部人员积极参与，增加工作的主动性；临床路径还可弥补个人知识的不足，提高医务人员的整体技术水平。 提高患者满意度通过临床路径可以减少医疗成本，而不会影响到治疗效果，使患者少花钱，看好病。一定程度满足患者的知情权，使其对184、自己从入院到出院的全过程都有一定的了解。3、系统架构临床路径的定义、纳入、执行和效果评估分析等各项功能的实现和HIS系统医生工作站紧密联系，其模块耦合与电子医嘱、申请单、电子病历等模块相似，临床路径功能的全部实现需依托住院医生工作站的主程序支持。其系统模块间的架构可见下图：图3 临床路径系统架构基于医生工作站的临床路径系统设计保证了数据流的完整性及功能一体化的强大优势。临床路径通过对和住院医生工作站和电子医嘱模块的接口的实现，仅需一次性身份验证及登录，在系统集成环境中完成路径纳入/退出、执行、跟踪以及效果评估等各项路径所需诊疗行为，并及时将数据和执行结果传回医嘱系统，从而保证了在不打乱原有HI185、S工作模式的情况下，同步支持纳入路径的工作业务流程。临床路径系统技术架构采用BS架构，采用先进的web浏览技术实现路径定义、纳入及执行等各项临床路径功能。4、临床路径系统分析业务数据流分析临床路径系统与HIS系统的数据交互是密不可分的。在路径定义前期配置工作完成后，HIS系统医嘱诊断确认为该路径定义名称后，系统将自动进入路径验证服务中心，同时，病人标识信息被带入验证服务中心中。在验证中心，将对需验证的疾病是否纳入临床路径管理进行判断，同时也对病人是否已经纳入临床路径管理进行验证判断，对符合纳入路径的疾病及从未纳入过该路径的病人进行验证通过服务。验证通过后，病人进入临床路径管理状态。在HIS系统186、中，病人状态管理将显示该病人已经纳入临床路径中。如果在纳入后的病人中，由于出现某些特殊情况，如并发症的发生等而退出路径，该病人退出路径的标识状态也将被送回HIS系统病人状态管理中。医嘱的录入在HIS系统完成后，被标记的纳入路径的病人标识发送到治疗管理服务中心，治疗医师选择临床路径治疗方案，病人用药信息、检查检验信息标识病人后，传递给HIS医嘱管理系统，随后进行路径执行工作。见图四。图4 临床路径业务数据流分析临床路径功能分析临床路径系统可按路径的步骤分为路径的定义、路径的纳入、路径的退出、路径的执行、路径的跟踪及路径的效果评估和变异分析等各项功能。1） 路径的定义，主要包括l 适用病种 l 纳187、入规则l 除外规则 l 疗程安排如名称为大肠息肉临床路径使用于疾病诊断为大肠息肉，其纳入规则如下： 第一诊断规则需符合ICD-10代码：D12.6/D12.8/K62.1/K62.5大肠息肉编码 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不需要也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径； 当钡剂灌肠造影存在充盈缺损，提示结肠（或）直肠息肉； 当结肠镜检查发现结肠和（或）直肠息肉； 行内镜下大肠息肉摘除术；纳入路径的大肠息肉患者住院标准日为5-7天，手术标准应在入院1-3天内完成。其疗程安排可参考如下：如住院第一天开长期医嘱内科常规护理，天数为7天，临时医嘱血常规23项分析188、，粪便常规+粪便隐血临时医嘱等；第二日手术安排等。2） 路径的纳入但患者确诊疾病全部符合纳入规则，并在除外规则中无一条符合，则该患者被纳入临床路径系统。在该动作执行中，系统完成如下功能： 将病人纳入到路径中； 病人首页库中标识为路径中；3）路径的退出患者在纳入路径后，如发生路径变异或并发症等不在符合纳入规则或符合排除规则时，可退出路径。在该动作执行中，系统完成如下功能： 病人从路径中退出 病人首页库标识为非路径中 在路径的纳入/退出中，系统功能具有如下共同特点：l 入院后要输入入院诊断 l 路径中定义过的诊断会要求进行纳入评估 l 满足所有纳入条件的可进入路径 l 满足任一排除条件的不能进入路189、径 l 也可输入拒绝纳入的原因 l 在路径执行过程中随时可以退出路径 3） 路径的执行 按路径设定选择具体治疗措施； 路径中的检查、检验医嘱只需勾选，药品类医嘱会要求医生在路径规定范围内选择具体的药品； 每一步骤完成之后可选择下一步骤； 如路径定义中设定了需要评估，则进入下一步骤前会要求评估，根据评估结果进入下一步骤； 文书会在执行下一步骤前进行检查； 支持变异管理； 显示诊疗措施建议； 4） 路径跟踪 路径管理人员可实时查看临床路径执行情况 纳入退出汇总情况 单个病例路径执行信息（变异信息） 5） 路径效果评估路径评估管理中，对每一阶段的路径可根据需要做评估处理，如肺炎临床路径评估后路径继续190、执行动作或退出路径动作。在继续执行中可勾选评估内容患者病情好转或患者病情稳定等。路径评估管理中还可提供对指定病种的数据进行汇总以供分析 路径执行信息 变异信息 汇总路径执行效果数据（平均床日、平均费用、变异分布等） 5、临床路径的制定与实施临床路径制定对象的选取，一般没有严格的限制。通常认为临床路径应用的病种条件包括：发病率高、费用比重大、诊断明确、治疗或处置方式简单、住院日或医疗费用差异小的手术病例。在选择临床路径的应用范围时，可以优先选取收容量大的外壳病种做为初步尝试制定对象。 临床路径的实施可初步分为四个阶段：计划准备阶段、制定阶段、实施检查阶段和改进推广阶段。1） 计划准备阶段成立临床191、路径管理委员会，建立路径管理的基本模式，制定路径实施中的有关制度及详细规定，规定路径制定、决定需要制定适合的临床路径；医院根据自身的情况设定、制定运行流程；对基础信息如评价参数住院天数、评价医疗费用等数据进行收集和分析；2） 制定阶段成立临床路径制定小组，明确制定主题，可以试疾病的诊断名称，也可以是病人的主诉或是某种操作（如肠镜）；在路径基本框架的基础上，讨论、确定符合自己专业实际临床路径的具体内容，定期讨论路径实施过程中的变异情况，对路径的实施效果进行评价。制定纳入规则和排除规则以及对变异的界定。制定临床路径、确定临床路径及制定实施方案；3） 实施检查阶段对临床路径使用相关部门的医务人员进行192、教育，介绍具体临床路径使用方法，在病历发生变异时，对变异进行及时、准确的收集。并对路径实施过程中发生的变异进行汇总分析、查明原因。4） 评价改进阶段在路径实施一段时间后可对路径实施后的结果与实施前数据如工作效率、经济指标评价以及病人满意度评价进行对照并加以分析。可将改进后的路径应用于临床，依次不断循环，使路径不断完善。5.1.7 移动医生工作站系统目标和医院原有的内部信息系统，实施跟踪医嘱的生命周期，实时记录病人的生命体征，提高医疗质量和护理水平。 通过对病人的条码腕带来识别病人，读取病人的基本信息、病历信息及各种检查化验结果。 实现无线查房，能调阅病人的有效医嘱及医嘱的实际执行情况，保证医生193、能直接在床边下达医嘱。 实现电子会诊流程，下达电子会诊申请，会诊时各科医师通过对病人的病历及医嘱、生命体征的信息调阅，完成会诊结果，做成正确的医疗决策，制定合理的医疗解决方案。 通讯系统：重要医嘱提示、危重病人通知、手术通知。功能结构图功能层次信息查询显示医生分管的病人列表信息，日常工作中可通过扫描病人条形码腕带得到病人的基本信息和病人的治疗情况，也可通过选择病人床号或住院号来选择病人。病人基本信息包括姓名、床号、住院号、性别、年龄、病人费别、入院日期、主要诊断、危重级别、护理级别、病人状态、所属病区、所属科室等病人详细信息，保证护士能了解病人的基本情况。支持在病人床边调阅病人入院以来的所有医194、疗信息，包括病人的医嘱信息、检查化验结果、住院病历、手术情况、护理病历、护理执行情况等，跟踪病人的病情变化及治疗结果。床边医疗床边医疗主要应用于医生的日常查房工作，查房过程中医生调阅病历、检查化验报告等信息后，结合治疗过程中出现的实际情况及时调整医嘱，可以直接停止医嘱、增加医嘱，并有合理用药知识库辅助录入，当查房结束后经确认发送医嘱到护士工作站，由护士审核后执行。当医生和病人、病人家属谈话，或者和病人就日常护理进行咨询时，使用移动设备可以随时调阅病人当前的医疗护理信息，既可以保证信息的准确性，提高病人及家属的信任度，也可在特殊情况下保证病人的隐私。当病人出现其他状况，医生在赶往病人床边时，迅速195、调出当天的护理执行情况及病人的生命体征情况，及时判断问题所在，调整医疗方案，提交给护士执行，尽快地缓解病人病情。电子会诊当病人的病情发生变化需要会诊时，发出电子会诊单给其它相关科室，通过信息平台通知会诊的主要专家和会诊的具体时间，各专家查看详细会诊请求，根据会诊的要求查看病人入院以来或者以前的病历资料做好会诊准备，并返回会诊答复给会诊申请医生。会诊过程中，医生们在病人床边，通过与病人或病人家属的沟通了解中，共同商量判断确切的诊断，制定最佳治疗方式和治疗方案, 提供具体的用药名称、用量、服用方法、预计康复时间、服药及日常生活应注意的事项等，期间提出会诊请求的医生负责记录会诊过程。会诊结束后，由医196、生负责整理后再书写会诊记录单并发布给会诊各医生确认。整个会诊流程通过消息交互，医疗资料的共享，提高会诊效果。通知服务搭建病区、科室内部的通讯平台，可以与病区的护士直接进行信息沟通，当出现突发情况时及时联系其他人员，请求其他医生或护士协助工作。日常通知服务有重要医嘱提醒、手术通知或危重抢救通知，可以随时通过消息平台的短信或者语音短信通知护士。5.1.8 病区护士工作站总体业务流程图业务流程图/业务流程说明备注系统目标本系统以病房医嘱、住院病人医疗信息、病床管理为重点，辅助病房诊断、治疗及病区事务管理；实现医嘱录入、校对、执行、打印电子化及入区、出区、转床、转科等病区事务的网络化；为医生的医疗工作197、和病情分析提供数据依据；记录护理工作情况并和住院管理、病区药房、病史管理、手术室、院长查询等系统充分实现数据共享。系统特点6) 定位病人更快捷方便。在按病区病房病床分层分组管理基础上，支持住院号和床号的双重定位，对复杂的查询提供姓名拼音简码和多种条件的复合检索。7) 登记内容更完备。为登记到本病区的病人分配床位（支持病区分床和住院处分床），指定医生，记录入院诊断，记录危重级别；诊断信息可以补录；接收的病人可以是新入院也可以是转科病人；可以拒绝接收病人，恢复病人到入区以前的状态。8) 界面友好直观。医嘱显示规范严格，支持医嘱的用法、剂量、备注的标注；支持成组医嘱的划线；支持术后医嘱、产后医嘱等的198、居中显示；支持转科医嘱、转床医嘱、整理医嘱的特殊处理；支持医嘱行序调整；支持超长医嘱的折行处理；支持医嘱单格式多样化设置；支持医嘱单眉头、页码、行号显示；支持针剂、口服等医嘱属性及未复核、复核、已停等医嘱状态的分色显示（或图标标注）；支持用法、用量的规范显示（如单位g要省略但mg不能省略，2.0mg要写成2mg等）；符合手工医嘱的格式化要求，真正实现所见即所得。9) 医嘱维护简便易行。在支持医嘱的成组录入和单条录入基础上，进一步支持医嘱的模板录入；“术后医嘱”和“产后医嘱”的自动处理；医嘱的频率录入支持到分钟；医嘱频率支持间隔天数；支持医嘱的定向打印；支持按时间的指定药房领药；支持过敏药物的校199、验；支持项目联动；支持医生嘱托；支持PRN医嘱和自备医嘱；支持临床概念；支持手术医嘱、护理医嘱、膳食医嘱、输血医嘱等特殊医嘱；集成停止医嘱功能，成组医嘱必须一起停；长期医嘱支持预录入停止时间；支持对本病区所有尚有未审核医嘱的病人的检索；支持全病区一起审核，支持单病人审核，支持长期医嘱临时医嘱分开审核；支持审核的同时执行“停止医嘱”。10) 多种形式的医嘱执行。支持当天和预定时间的医嘱执行；支持分用法的医嘱执行；支持单病人和全区病人的医嘱执行；支持长期医嘱和临时医嘱的分开执行；医嘱执行时按药品、化验、医技检查自动分流并生成相应申请单；先执行手术医嘱，自动停止其他医嘱；已停医嘱执行到停止时间；支持200、执行时间到分钟；输液耗材每天只收一次。11) 打印功能更强大。打印符合临床习惯和要求的医嘱单，打印按定页、定行、定列跟踪套打，能自动根据上一次医嘱打印的终点续打新医嘱，并能记忆每一条医嘱的页数、行数和列数，进行停医嘱的填充式套打；提供对多种医嘱格式的套打支持；提供常见打印机的打印模板数据；支持床头卡、输液卡、注射单、口服单等多种临床单据打印；支持打印预览；支持预览数据向Word和Excel的发送和集成。 12) 床位管理的智能化向导。提供转床时是否确定目标病区床位设置；提供转床时是否继承原护理级别和膳食医嘱设置；智能识别床位的性别属性；提供手术取消、出区召回对医嘱的恢复；支持男床，女床，混床；201、支持包床和包房设置；支持病床和三级医生的对应。 13) 对特殊病区的全面支持。支持对ICU、手术室、母婴同室转入转出的特殊处理；支持在转床、转区、转ICU时自动生成相关医嘱。14) 严密的费用控制。系统提供对警告线和停药线的全面支持，当病人余额（缴款合计费用合计）小于预设的警告线时，在录入医嘱和记帐项目时会自动提示警告，当余额超过停药线时，该病人的医嘱和记帐项目将不执行，当病人补缴款后被挂起的医嘱和记帐项目会自动恢复执行（可以停药不补，也可以补发）；支持担保（当有人担保时可以手工取消挂起状态）。15) 和医技、化验的充分融合。和医技、化验系统全面集成，医嘱执行时生成多种可定制格式的申请单。16202、) 数据的流动存储。病人出区一段时间后（时间可设置）医嘱被转储（病人召回时医嘱被恢复）。系统功能1、 病区事务1) 入区登记给入区病人或转科病人分配床位，此时可以修改医师、危重级别、入院诊断等信息2) 入区撤消入院病人入区取消，取消入区登记，更新床位、诊断、入住日期等信息3) 病人转区病人转区，所转病区未接收时可以撤消。病人可以转入ICU、产房，转入后保留原床位。4) 病人出区实现病人出区操作，操作对象为当前病区的病人5) 出区招回病人结算前可以撤消出区6) 婴儿登记登记出生的婴儿情况，便于今后收费、统计7) 病人预出院快要出院的病人将他设为预出区（在正式出区之前），以便住院处及时查看该病人的203、费用情况2、 床位管理8) 床位映射该界面可以集成所有病区的操作，如医嘱的录入、医嘱审核、医嘱执行、转科、转区、转床、换床等操作9) 转床此模块完成病人转床或床位互换功能10) 包床此模块完成病人包床维护功能。增加、删除包床，增加、删除包床的固定收费项目3、 医嘱管理1) 医嘱录入此模块完成医嘱录入功能2) 医嘱审核可以审核单条医嘱、单个病人的所有医嘱、多个病人的所有医嘱、整个病区的所有医嘱3) 医嘱执行医嘱执行完成临时医嘱和长期医嘱执行，完成对药品和医技项目的请求4) 医嘱修正修改临时和长期医嘱开始时间，长期医嘱超过两页半时可以重整医嘱5) 医嘱交班此模块完成医嘱交班功能，工作人员可以在此查204、询、打印需要交班的医嘱6) 护理记录记录病人各种体征情况,可以输入体温、脉搏、呼吸等信息，根据输入的信息可以查询、打印任何时段的体温图表、脉搏图表、呼吸图表7) 手术安排查询查询当前病区的手术安排情况，并且可以取消录入不正确或要取消的未安排手术，根据用户选择的手术室，手术状态，病人卡号/病历号，手术安排日期范围等查询条件，查询满足条件的所有手术安排信息；双击一条未安排手术记录便可以取消该手术8) 手术申请修改9) 婴儿处方录入完成婴儿处方录入功能，录入后对应药房和医技部门可以接收到处方，只能作废未执行的处方10) 婴儿处方作废作废婴儿处方，只能作废未执行的处方4、 记账1） 病人退药完成病人医205、嘱、出院带药、住院小处方、婴儿处方已发药品的退药申请功能，申请后在中心药房病人退药功能可以接收并退药2） 病区退药病区向药房退药3） 出院带药此模块完成病人出院带药功能，新增记录、修改尚未发药的记录。保存后中心药房可以接收到，如果病人已经付清费用则可以发药4） 出院带药作废此模块完成病人出院带药作废功能，只能作废中心药房尚未发药的记录5） 补记账此模块完成病人补记帐功能，有些病人额外使用的材料，或在医嘱执行时无法收费的项目需要在此输入。补记帐不需要药房发药6） 补记账作废7） 住院小处方录入病人小处方，录入后对应药房和医技部门可以接收到处方8） 住院小处方作废5、 查询l 申请单查询l 病人信206、息查询l 病人医嘱查询l 小处方查询l 病人退药查询l 病区退药查询l 病区领药查询l 组合查询6、 设置1) 成套医嘱维护：设置病区使用的成套医嘱信息，根据用户输入成套医嘱名称，类别，病区等生成成套医嘱的主要信息2) 用法联动设置：设置收费小项目与药品用法之间的联动，收费小项目与联动之间为一对多的关系，用户可以对一个药品用法设置多个联动项目3) 病区单据设置：设置医嘱需要打印的单据与医嘱用法之间的对应关系4) 病区代码设置：设置本病区的床位代码、性别类型、床位费、所属科室、相关医生、特需类型属性5) 医嘱执行频次设置：设置医嘱的执行频次,以便控制医嘱执行时间和费用计算6) 汇总领药单据设置：207、设置某一种领药单对应的药品大类、药品剂型、特殊标志、医嘱用法、长期临时、是否摆药的属性7) 剂型用法对应库：设置剂型与用法的对应，由于用法可能很多，输入医嘱时比较麻烦。剂型和用法对应后，当药品确定时，则只会弹出与它的剂型对应的几种用法8) 医嘱用法设置：维护医嘱录入时的药品用法，可以增加、删除，修改代码、名称、拼音字头、五笔字头、组医嘱用法等属性。5.1.9 药物不良反应上报系统系统中能够根据用户的需求完成事故按照月份、年度、科室、事故起因等等进行有效的数据统计，数据分析、数据报表打印。同时也为有关领导提供了快捷方便的事故细节查询，使领导可以及时的掌握事故处理的各个环节。投诉与受理负责管理每起208、纠纷的投诉、当事人资料、患者资料（包括投诉人）、接待人对该纠纷的初步分析，给予的受理答复等。意见管理负责管理该起纠纷当事医生的意见、当事科室的意见，医院专家组讨论的意见以及对该纠纷的调查取证情况等等。案件处理负责管理该起纠纷的处理结果，以及本院医务科意见、院长意见、整改措施以及赔偿处理等等信息。统计汇总进行统计分析，按月、按年度、按科室、按性质进行比较汇总，对赔偿金额进行汇总等等。对本院的各个科室进行年度、季度、月份的汇总，并将各个科室的列表表示、数据直接导入excel中。辅助管理管理系统中涉及到的医生资料、本院科室等基本信息。医师管理中可以按照需求进行打印各类汇总报表，统计报表，同时可以按照209、需要将有关数据通过电子邮件发送到上级行政主管部门。5.1.10 护理病历系统架构护理病历分为病历设置、授权控制、病历录入、质控提醒和统计查询五大块功能。其模块依据单独的框架，与HIS的数据通过同步进行共享。其系统模块间的架构可见下图：图一 电子护理病历系统架构电子护理病历技术架构采用MVC架构，数据逻辑层，业务逻辑层，用户界面层的面向对象的方式设计系统。基于Ado Entity FrameWork技术，采用Entity FrameWork技术来访问操作数据库，实现跨数据库平台应用。电子护理病历功能分析电子护理病历主要分为五大功能块，病历定义、权限分配、病历录入、质控设置、查询统计。一、 病历的210、定义设置护理病历表单的基础信息，包括是否阅改、留痕、导出类型、必输项控制、对应录入内容选择。l 表单类型设置l 数据实体对应维护l 数据模型对应维护l 质控范围设置如对于体温单病历，需要进行如下设置：二、 权限分配l 护士级别维护l 病历权限维护一般医院对于护理病历的权限分为三层：护士、护士长、护理部主管人员。对于不同的人员，对于查看、新增、修改、删除、审核、阅改、打印需要设置不同的操作权限。如下：三、 护理病历录入一般医院的护理病历分为体温单、表格式记录单、评估单、病室交班告、出院指导五大类。涉及到单据在二十几张。 体温单1、 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入211、院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。有单病人录入模式和群体录入模式两种方式：（1）单病人录入模式：（2）群体录入模式：2、根据书写规范的要求，对有关新人院、术后、转入、发热、常规住院病人体温、脉搏、呼吸等参数测量的有关规定，系统自动设定并判断病人的类型、测量的频率、是否需要复测、是否需要进行重复测量等处理进行预警提醒，输入值超过合法数值系统自动提醒核对。方便护理人员工作。 表格式记录单1、 包含一般护理记录单、危重护理记录单、特殊护理记录单、手术护理记录单。（1）护理记录单：护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等的客观动态记录。（2）212、产后记录单：根据医嘱与护理常规对分娩后产妇在产房观察2小时中护理与处置的记录。（3）康复治疗单：针对肢体外伤后的病人进行康复治疗和锻炼过程中的记录。（4）输液巡视记录：对病人输液全过程的原始记录。2、 能设置护理记录的首次记录时间，补录时间要求；可设置特殊病人的录入频度，对一些手术、危重病人的录入进行监控。 评估单1、包含入院评估单、健康教育评估单、护理计划单、护理查房记录单、护嘱记录单、压疮评估单（1）入院评估单：记录新入院病人在生理、心理、社会等方面的基本情况，为确定护理诊断、拟定护理计划、制定护理措施等奠定基础。（2）健康教育评估单：记录护士评估病人对健康知识和对疾病认知程度的掌握情况，213、以对健康教育的效果进行评价。（3）护理记划单：包括护理诊断、预期目标和护理措施。（4）查房记录：记录临床护理查房信息。 病室交班告由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流动情况和需要交待事宜的交班表达。 出院指导在患者即将出院前1-2天内，将需要注意的问题填好交给患者，以指导患者家属出院后的饮食起居、按时服药、预防疾病、复诊就医、功能锻炼等方面的注意事项。四、 质控设置通过质控平台，对护理病历进行抽查、查阅、评分、问题登记处理。1、 护理病历质量概览包括了全区时限报警查看、重点病人查看、病历完成情况查看、问题回复。2、 护理病历评分根据条件查询出病人，查214、看病人病历进行评分，可定为抽查病人，可登记问题。3、 报警提醒在病历的录入过程中，根据设置的报警规则，对护士操作进行提醒。五、 查询统计能根据组合条件查询出符合要求的信息。1、评分情况统计2、问题情况统计3、操作日志查询4、护理病历集中打印5.1.11 护理路径系统一、 总体目标 以临床护理路径为主线，与其他护理相关子系统整体集成。临床路径护理信息系统依据护理人员每日的护理工作内容，针对符合ICD10诊断的病人为病人从入院到出院的整个住院期间制定了一套工作路线和流程，包括护理评估、护理措施、健康宣教、患者告知、饮食原则等等，这其中涉及到护理相关的各个系统，5.0的临床护理路径信息系统能提供对护215、理病历、护士工作站、检查化验报告调阅、无线护理等全面的支持。做到功能完备、流程顺畅、应用人性化、用户体验好。 针对之前HIS子系统众多，护士重复登录重复录入病历体征数据等不足，我们新打造了一套临床护理信息系统，以护理路径为主线，护士只需登录一次，在一个系统一个界面中完成所有工作，同时给予智能化提醒，减轻护士工作负担，提高工作效率。新系统功能完备，高度集成一体化。界面分为护理病历、护理路径、护士工作站等几个tab界面，office界面风格，无需学习就能使用，常见功能常见操作用图标加文字说明的形式显示在操作界面。工作总览界面提示护士每日要做的工作，提示内容可根据不同医院的要求定制、可扩展，例如：每216、天要书写的病历有哪些，点击对应的提示信息能链接到对应的病历进行书写；针对护士长，会提示哪些病人的病历要审核，点击对应的提示信息能链接到对应的病历进行审核；哪些病人需要入区、转区会给予提示，点击对应的提示信息能链接到对应的入区转区对应模块进行入区转区操作；哪些路径病人超过了日程时间，给予及时的提醒，让护士及时进入下一疗程；哪些病人刚做完手术需要及时进行护理给予提醒；哪些病人要及时给药和输液了，也能提醒护士，同时打开提醒内容能进行“护士执行医嘱”时间签名填写；检查检验报告发布，也能及时给予简短概括的提醒等等。 以工作流驱动护理全过程，操作方便，用户体验好。随着信息系统的不断发展，之前我们的护理信息217、系统也不断发展，产生了护士工作站、护理病历、护理路径等多个子系统多个模块，每个子系统在不同时期采用不同的开发工具，护理人员工作起来要登录多个系统自己被动寻找业务功能模块，多次重复录入数据，5.0的临床护理路径系统打破以往功能模块划分业务流程的开发模式，以十多年医疗行业业务经验积累，打造了一套全新的护理信息系统，以护士工作流程为主线，将各个主要功能模块集成贯穿于护理诊疗计划中，每个护理诊疗阶段能在一个页面中用最少的步骤轻松完成。具体举例如下：护理路径系统中的护理评估、护理措施、护理宣教定义设置模块能设置文本内容链接的护理病历，或者能设置文本内容链接的功能模块（例如：护士执行医嘱模块），或者能设置218、文本内容链接的护理知识库内容（例如：护理宣教内容对应的具体的健康宣教病历知识库）。在护理路径执行对应的护理评估、护理措施和护理宣教内容时，点击文本内容能打开对应的护理病历或是功能模块或是护理宣教知识库。护理宣教链接健康宣教知识库：将单病种健康教育根据临床路径的不同阶段进行分解，存放于护理病历系统知识库中，从护理路径中可以直接链接至相应病种的健康教育模板，指导护士分阶段进行健康宣教。护理宣教链接护理病历中的健康宣教知识库，大体效果见下图示意：护理路径中的护理评估模块直接链接于护理电子病历，可以及时查阅病人信息，并在进行评估的同时，可同步完成护理记录，避免了重复劳动造成的人力资源的浪费。 护理评估219、链接护理病历如下图所示： 临床护理管理工具从医务、质控等工作人员及医院管理者角度，将临床护理信息系统理解为临床护理管理工具。实现临床护理质量、临床规范信息化管理。我们设计了很多护理路径监控和护理路径统计报表，以实现护理路径事中监控（发现问题提出问题解决问题）和事后统计分析以不断改进护理路径知识库模板，同时在路径执行时给予时限提醒、必选项未输入提醒、新增医嘱变异录入提醒等等措施以达到护理路径执行之前质量控制目标。同样，护理病历也有并发性录入控制、完整性录入提示、时限提醒、病历抽查、病历评分等环节以实现病历事前、事中、事后过程质量控制目标。 临床护理科研工具从临床护理科研人员角度，将临床护理信息系220、统理解为临床护理科研工具。支持临床护理专科专病、临床辅助护理等方面研究。 护理病历、护理路径系统数据的积累形成了一个大型的医疗知识库。数据库内包含了病人和疾病的客观资料，以及医务人员在诊治病人中所运用的知识和智慧。利用护理病历提供的检索接口，通过数据分析、数据挖掘等工具，发现和归纳出诊疗、护理规律，可以指导和辅助进一步的临床诊疗、护理活动。 可持续发展的优良架构从医院信息化管理者角度，遵循行业标准、搭建优良架构、打造临床护理信息系统体系、支持信息化可持续发展。护理信息系统（NIS）是HIS的一个子系统，能对护理管理和业务技术信息进行收集、存储和处理，在提高护理质量有效性和辅助护理管理中发挥着重221、要作用。医疗活动中，医生差错35%被药剂师纠正，药剂师的错误12%被护士纠正，护士是医嘱执行的最后执行者，护士的错误被谁纠正？护士常犯的错误有：摆药错误、配药错误、给错误的病人药、在错误的时间给药、给病人错误的药、给药途径错误、剂量错误、漏给药、忽略药物过敏史和配伍禁忌等等。借助护理信息系统，加强各系统集成，包括护理信息和临床信息、管理信息和诊疗信息、临床科室和辅助科室之间的信息集成，同一界面能访问临床信息（医嘱信息、检查化验信息、手术信息、病历资料等等），方便护士正确执行医嘱、制定护理计划，进而规范护理流程，减少医疗护理失误，提高医疗护理质量。二、 护理路径系统设计(一) 护理路径流程介绍1222、流程介绍：护理路径流程主要分三种流程：一是随临床路径的引入自动引入护理路径，二是护士手工引入护理路径，三是护士手工引入护理通用路径。除这三种护理路径外，就是同之前的不做任何控制的常规的护理流程。流程一和二可以根据参数设置进行时限提醒（护理路径超过日程设置的最大时间后，进行预警提示进入下一日程）；护理路径日程中的明细必选项目不选会提示输入变异原因，新增护理日程中的明细要输入变异原因。流程一：随临床路径的引入自动引入护理路径： （1）流程管理由医生主导临床路径的引入、退出与完成； （2）临床路径的引入、退出与完成后，系统自动引入、退出与完成对应护理路径； （3）临床路径与护理路径分开独立执行； 223、（4）临床路径与护理路径共享执行的状态和内容； （5）临床路径未退出，对应的护理路径退出，要退径审核。流程二：护士手工引入护理路径： （1）自定义特殊的护理路径，与临床路径不同步，按病种来设置，由护士根据诊断引入护理路径； （2）自定义特殊的护理路径引入、退出与完成全部由护士手工引入、退出与完成； （3）自定义特殊的护理路径退出，要退径审核。流程三：护士手工引入护理通用路径： （1）护理通用路径，与临床路径不同步，按病种来设置，由护士根据诊断引入护理通用路径；同时满足护理路径和护理通用路径的诊断优先进入护理路径。 （2）护理通用路径的引入、退出与完成全部由护士手工引入、退出与完成； （3）护理224、通用路径同护理路径的不同之处在于没有变异，护理日程执行不受时间控制。2、流程图：护士操作护士操作医生操作患者出院护理路径执行患者入区登记患者入院选择患者进入护理路径是否进入护理路径是护理路径完成或退出？护理路径完成常规护理流程护理路径退出退出完成护理通用路径常规护理流程护理通用路径执行自动退出护理路径常规护理流程是否进入临床路径自动引入护理路径常规护理流程临床路径完成自动完成护理路径路径完成或退出？临床路径退出非临床路径流程是完成退出通知通知通知通知选择患者非临床路径流程临床路径执行护理路径执行引入临床路径(二) 业务数据流分析护理路径系统的数据与HIS系统的数据相互独立又相互交互。HIS系统225、中的病人信息、诊断信息、科室信息等可以通过同步任务及时反应到护理路径系统中。同时护理路径中的数据也可以通过公共平台进行数据共享。在完成各个护理路径的录入后，这些护理路径数据可以存放在单独的数据库中。数据的访问通过统一的平台进行处理。而当病人进入护理路径后，护理路径系统中通过规则控制进行路径日程执行时间的提醒，当病人录入基本信息及病历信息后，护理路径系统中通过同步平台查看病人的基本信息、诊断信息、科室信息以及病历信息，当特定的体征信息出现，通过交互平台，护士将可以根据病人的体征情况及时调整护理方案。通过交互平台，达到数据查看、数据共享的目标。三、 功能介绍护理路径主要功能模块为：基础数据维护、护226、理路径定义、护理路径执行、护理路径监管、护理路径统计分析。(一) 护理路径基础数据1）变异原因：该模块设置护理路径方案变异的预设原因。可设置的内容有：变异原因的内容，属性等。注意：只有已启用的条目才可以在护理路径执行中被选择到。2）护理路径评估指标字典库维护： 该模块主要设置护理路径评估指标字典。护理路径定义时，添加评估单-选择评估指标时可以选择到。注意：只有已启用的条目才可以在护理路径定义中被选择到。3）变异豁免字典维护： 该模块进行设置变异豁免字典项目。变异豁免定义：在护理路径执行中作为新增项目也能免除变异，不需要填写变异原因的项。4）护理项目字典维护：该模块进行设置护理文本项目。只有已启227、用的护理项目才可以在护理路径定义明细项目中被选择到。护理项目类别后台表维护，目前分为护理评估、饮食原则、护理措施、护理宣教四类，可以分类别维护护理项目。5）护理路径权限维护： 该模块进行设置操作人员权限分为：全院级、科室级、个人级。对应护理路径定义中的维护权限。具体见3.3.2护理路径定义层级修改方案。科室根据参数控制是二级科室还是三级科室。(二) 护理路径定义u 护理路径定义层级修改方案 当前登录人操作权限分为：全院级、科室级、个人级 护理路径模板等级分为：全院级、科室级、个人级 护理路径列表如下： 1护理路径定义页面左边的护理路径列表为： i 全院 显示护理路径级别为全院级的护理路径定义模228、板列表 ii 科室 如果当前登录人操作权限为全院，将显示所有科室的科室级别护理路径模板，如果当前登录人操作权限为科室或者个人，则只显示与此医生关联的科室的科室级别护理路径 iii 个人 查看登录操作员所在科室下个人护理路径等级的护理路径模板 iv 我的 只显示与当前登录人有关联的科室下的个人护理路径级模板 A.权限为全院的用户，可以看到并修改全院、所有科室的护理路径；可以查看其他用户定义的护理路径但不能修改。 B.权限为科室的用户，可以看到全院级别的护理路径但是不能修改；可以看到并修改用户所在科室下的所有科室级别的护理路径。可以查看其他用户定义的护理路径但不能修改。 C.权限为个人的用户，可以229、看到全院级别的护理路径但是不能修改；可以查看其他用户定义的护理路径但不能修改。 2基础信息页面i 更改等级、复制护理路径按钮：更改等级按钮规则如下:如果当前登录人操作级别为个人级别，则此按钮将不显示如果当前登录人操作级别有科室级别，则按钮显示， 点击显示可以将该护理路径升级为科室级（这里科室选择范围与当前登录人关联的科室）或者降级为个人级（这里的科室选择范围为与当前登录人关联的科室）。（可操作对象为科室级护理路径和个人级护理路径以及我的列表显示的护理路径）如果当前登录人操作权限为全院级别，则按钮显示，并点击后，点击显示可以将该护理路径升级为全院、科室级（这里的显示科室选择范围为与全院关联的科室230、）、个人级（这里的科室选择范围为与当前登录人关联的科室） ii 复制护理路径按钮规则如下： 如果当前登录人操作权限小于护理路径等级的将无法显示。 注意事项： 编辑问题：当前登录人操作权限为全院级可编辑全院列表中的护理路径模板、可对任意列表中的护理路径进行更改级别，复制护理路径。 当前登录人操作权限为科室级可编辑科室列表中的护理路径模板、可对除院级护理路径之外的任意列表护理路径进行更改级别和复制护理路径。 当前登录人操作权限为个人级可编辑我的列表中的护理路径模板、可对个人列表和我的列表中护理路径模板进行复制护理路径。u 护理路径定义基础信息当前该模块设置护理路径包括关联诊断在内的基础信息。能新增231、删除、停用、保存、打印护理路径基础信息。同临床路径定义界面类似，增加一个关联临床路径栏，与临床路径相关联的护理路径由医生引入、退出、完成临床路径时自动引入、退出、完成；没有关联临床路径的护理路径由护士手工引入、退出、完成护理路径。界面增加一个标志位“通用”，如果勾选通用标志就表示该路径是护理通用路径，护理通用路径在路径列表中增加通以区分护理路径。 关联的诊断：可以设置护理路径所关联的诊断代码，诊断代码以诊断代码库的为准，并在执行时与病人的诊断情况库中的第一诊断对应检查，病人是否满足护理路径的要求。 关联的模式：提供列表和前缀两种模式，列表模式诊断以逗号分隔的字符串列表；前缀模式采用“x%”模232、式进行模糊匹配。 关联的评估单：以评估指标为基础字典的评估单据，供临床使用者在完成护理路径时填写，以供后续统计分析使用。 指南推荐方案：供专家组放置护理指导意见以及护理规范等内容，供临床工作者在实际工作者方便查阅参考使用。 质量控制：提供对整个护理路径质量控制的指标的设定。目前可以设置对住院时间长度的质量控制要求。u 护理路径定义纳入准则当前该模块用于设定进入护理路径的判别规则。纳入准则分为纳入规则和除外规则两部分。纳入准则全部勾选才能进入护理路径，除外规则勾选一条就不能进入护理路径，只能除外进入常规护理路径。纳入规则：按照设定的要求可以进入护理路径的情况，其中应当至少包括国家规范中要求的进入233、护理路径的基础要求。除外规则：即符合了设定的条件后不应当进入护理路径的情况。主要用于协助医院的医护工作人员作甄别使用，减少误入径的情况。同时配合子护理路径的不同设定可以更方便的协助医院的子护理路径的实施。u 护理路径定义日程安排 当前该模块进行护理计划的步骤的设定和相关步骤的名称，相关评估单的设定。能新增、删除插入修改日程。起始评估：用于在进入日程处理前，护士根据预设条件判断病人是否满足进入日程的需求，是否可以继续按照预设的日程进行护理治疗。分支评估：用于在日程步骤执行完毕后（包括变异处理），进入下一步护理日程前，评估病人状况是否应当进入后续不同分支处理护理路径。新增分支护理路径：在当前护理路234、径的当前日程上新建并关联分支评估单和分支护理路径，并把当前的护理路径作为新建分支护理路径中的一条分支。删除分支护理路径：将当前护理路径从其所在的分支护理路径中移除，并移除关联的分支评估单。如果当前护理路径是分支护理路径中的最后一条的话，将会删除分支评估单和分支护理路径的信息。编辑分支护理路径：对当前的护理路径关联的分支评估单和分支护理路径信息作修改。插入已有护理路径：在选择框选择合适的护理路径加入到分支护理路径中来。只能选择未在当天日程步骤上关联分支的。注意：为了保证分支护理路径的合理性和一致性，在分支之前的日程步骤是必须要求一致的。插入已有护理路径时，系统会提示是更新插入护理路径的日程信息还235、是将当前护理路径的步骤信息插入到新加入护理路径所有步骤之前，请按照实际情况进行选择。如果不确定建议选择插入模式，可以在完成分支护理路径关联后，再作自行调整。例如：有A、B两条护理路径，日程步骤安排分别是： A： A1 A2A3A4 B： B1B2B3B4 现在A在日程2上已经建立了分支护理路径评估单，现在要把B护理路径加入分支评估里来。如果选择插入模式，结果就是 B： A1A2B1B2B3B4如果选择更新模式，结果就是 B： A1A2B3B4新增分支护理路径： 新建一条护理路径，并且从分支日程步骤的之前的步骤都和当前的护理路径一致。在增加新护理路径的时候可以修改其名称，增加完成后可以 在护理路236、径列表中选择并维护完整他的信息。 例如： 当前护理路径是A ，日程步骤安排是： A： A1 A2A3A4现在A在日程2上已经建立了分支护理路径评估单，现在新增一条护理路径B并加入分支评估里来。 点新增分支护理路径，并确认修改名称后，就得到护理路径 B： A1A2移除分支护理路径： 将选中的分支护理路径从列表中移除，并清理关联的分支评估单；如果移除的是当前护理路径，在处理完毕后会自动关闭当前页面；如果是最后一条，将会删除该分支评估单和关联的分支护理路径关系。u 护理路径定义护理项目维护当前该模块用于设定进入护理日程具体的护理项目，护理项目类别后台表维护，目前分为护理评估、饮食原则、护理措施、护理237、宣教四类，每个类别下可以设置不同的护理文本项目，取自护理项目字典维护。可以设置必须执行项，必须执行项在护理路径执行时是默认选中的，如果不选择执行会要求输入变异原因。护理评估类别项目，可以设置链接的护理病历（例如：入院病人护理评估单、体温单、病人压疮风险评估单），这样可以在护理路径执行时一并填写护理病历，护士不用重复登录系统重复录入护理表单。护理措施类别项目，针对一些关键字眼例如“执行医嘱”可以设置对应的护士工作站菜单（例如：医嘱执行、护士执行医嘱），如果不是5.0护士工作站系统则要开发对应的接口程序，这样方便护士在一个系统中做完所有的工作，流程更顺畅，工作更高效。护理宣教类别项目，可以设置对应238、的宣教内容，可以设置文本的内容，也可以设置健康宣教护理病历链接。(三) 护理路径执行路径执行包括了整个病人进入病区之后，临床工作人员（护士）对病人进行按路径护理的整个临床医疗活动的控制。其中包括，纳入路径，路径执行，退出路径等内容。u 纳入护理路径该模块用于临床护士根据诊断及预设定的条件，将符合要求的病人纳入适当的护理路径中去，以便后续临床护理活动按照预设定的计划展开。如果护理路径定义中关联了临床路径的，在此不需要纳入护理路径（临床路径纳入时会自动纳入护理路径），如果护理路径定义中没有关联临床路径的，在此可以纳入护理路径。同时满足护理路径和护理通用路径的诊断优先进入护理路径。1）从系统主界面（239、增加一个床位映射或病区一览界面）选择 “护理路径执行”，未确认诊断和未经过纳入处理的病人进入诊断确认和纳入护理路径页面2）诊断确认： 在诊断代码输入框内按回车或者直接输入检索码按回车，在查询窗口中选择患者的诊断，点诊断确认确认患者的诊断。选择路径： 在路径选择框内按回车，系统会提示所有可用的和当前的患者的诊断关联的护理路径。选择适用于当前病人的护理路径。纳入条件： 纳入条件会显示医院护理路径委员会制定护理路径时，允许进入该护理路径的条件。选择符合的条件，只有符合全部的纳入条件才能够进入护理路径，否则系统将会阻止纳入操作。除外条件： 除外条件中会显示制定的不应当进入当前选择的护理路径的条件。如果240、没有找到符合的预设的条件但按实际情况需要进行除外处理的，可以自行在“其他除外因素”中手工录入除外条件。纳入：点“纳入”按钮可以将当前病人纳入选中的护理路径。注意：只有符合全部的纳入条件的病人才能够纳入，并且不能有符合任何的除外条件。除外：点“除外”按钮可以将当前病人除外，不进入护理路径，并记录下不进入的原因。要对患者进行除外，必须选择一条除外的因素或者手动填写除外的原因。临床路径所对应的护理路径临床路径列表u 退出护理路径该模块用于在患者有影响到按照护理路径规定的护理计划来执行的因素出现后，将病人脱离护理路径计划控制，不再按照原先设定的计划进行护理，转为护士自行安排护理。1）从系统主界面（增加241、一个床位映射或病区一览界面）选择 “退出护理路径”，进入退出护理路径界面。2）退出原因： 按回车或按钮选择退出护理路径的原因。3）退径审核：参数控制退出护理路径是否要上级审核，如果要审核，接受上级护士审核批准，审核通过才能退出护理路径。该院有两种情况需要退径审核：一，进入临床路径的病人，自动进护理路径，若临床路径未退出路径，但是护理路径需要退出路径时需要有权限的护士审核之后才可以退出；二，是未进临床路径的，进了护理路径，退出时也需要审核。4）退出路径： 点击后退出当前的护理路径并且该病人常规护理模式。u 退径审核该模块用于在护士提出退径申请后，有权限的上级护士进行退径审核。审核通过能退出护理路242、径，否则不能退出护理路径，只能继续执行护理路径直到完成护理路径。是否进行退径审核增加参数控制。u 执行护理路径该模块针对护士在临床诊疗过程中的护理活动按照预设的护理日程计划安排进行有效的过程、质量等控制，并给予充分的提示。1）从系统主界面 “护理路径执行”，进入护理路径执行页面2）界面分成 如下几个部分：病人信息区： 当前的病人信息，并可以通过点击最左侧的病人按钮或住院号、床位号、姓名等选择病人。日程一览区： 左侧，显示当前病人所有执行过的日程步骤和当前的步骤工作内容区： 右侧，按照护理项目类别（后台表维护）分为护理评估、饮食原则、护理措施、护理宣教四项的工作内容，内容为当前患者的执行情况。护243、士在该界面上可以完成的工作： 选择需要处理护理项目的患者，检查当前需要处理的护理评估、饮食原则、护理措施、护理宣教、患者告知等，已经在护理计划中的进行勾选，勾选执行后，会自动显示记录护士和执行时间，可以修改执行时间和护士，换为其他护士要输入该护士的工号和密码，还可以无线终端扫描病人腕带自动生成护士和执行时间，没有的护理项目自行进行新增，完成点执行。每个功能模块（例如：护理评估、饮食原则、护理措施、护理宣教、患者告知）均能够自动生成相关护理表单及表单执行后的评估单及回执单。患者告知模块须支持手持移动终端设备扫描确认功能，扫描后自动生成病人告知回执单，告知回执单上显示告知时间，并通过扫描自动生成是244、与否告知患者，同时执行护士凭工号显示电子签名。护士通过点击护理路径执行进入患者健康教育模块，护士通过点击护理通用路径进入患者健康教育模块，由护士进行健康宣教后可通过扫描病人腕带自动生成护士的电子签名和执行时间，由上级护士或护士长对病人宣教掌握程度进行效果评价，未掌握的内容自动滚动到下次宣教项目，直至患者掌握为止，同时显示评价护士的电子签名和评价时间。也可由护士通过打勾直接生成护士签名和时间，还可由护士自行输入。健康宣教内容如下所示：路径项目健康教育教育对象护士签名执行时间效果评价护士签名评价时间入院疾病相关知识指导：患者家属掌握 未掌握饮食指导: 指导患者进食低盐低脂、低胆固醇饮食，每日摄入盐245、量不超过6g，适当补充蛋白质，肥胖者控制体重，禁烟、限酒患者家属掌握未掌握用药指导: 患者家属掌握未掌握心理指导: 患者家属掌握未掌握氧疗指导：患者家属掌握未掌握卧位及其意义：患者家属掌握未掌握患者告知的内容可有选择性的通过手机短信方式告知住院患者。具体告知内容由病区护士长制定，经护理部审核后由病区护士有选择性地通过短信方式告知患者或家属。患者告知模块中所有带的均表示有具体内容，护士通过点击即可阅读所需内容。并能自动生成回执单，提供打印功能。同须支持手持移动终端设备扫描确认功能，扫描后自动生成执行护士电子签名及执行时间。同样也可由护士通过打勾直接生成护士签名和时间，还可由护士自行输入。患者告知246、如下图示：路径项目患者告知告知对象告知效果护士签名执行时间入院入院告知：患者家属已告知 住院须知：患者家属已告知 告知检查注意事项：患者家属已告知 请假告知制度：患者家属已告知 护理措施实施风险告知：患者家属已告知 治疗饮食告知：患者家属已告知 预防跌倒“十知：患者家属已告知 纠风责任：患者家属已告知 护理路径系统必须与护理病历系统、移动护理系统无缝连接、高度关联，移动护理系统中必须包含护理路径及护理通用路径全部功能，且操作界面必须与台式电脑上一致。如果当前步骤已经做完需要进入下一治疗步骤日程，点击“下一日程”直到完成护理路径或退出护理路径按常规护理处理为止。在下一日程和新增医嘱时，需要处理变247、异情况选择填写变异原因。护士控制护理日程的进度。系统根据参数设置提醒护士进入下一护理日程（0：不做任何控制1：日程执行超过定义时间提醒护士 2：该日程执行超过定义时间，严格控制进入下一日程，否则不允许录入护理项目）护理评估类别项目，护理路径中的护理评估模块直接链接于护理电子病历，可以及时查阅病人信息，并在进行评估的同时，可同步完成护理记录，避免了重复劳动造成的人力资源的浪费。在护理路径定义中有设置链接的护理病历（例如：入院病人护理评估单、体温单、病人压疮风险评估单），这样在护理路径执行时一并填写护理病历，护士不用重复登录系统重复录入护理表单。具体效果如下图所示：护理措施分为基础护理和专科护理两248、大部分，分别设置必选项与可选项。所谓必选项，即护理路径特定阶段必须完成的护理措施，此部分没有个体差异。必选项中的护理措施根据卫生部等级护理要求、护理常规及医嘱自动生成。可选项为经护士评估，该护理路径阶段可选择性给予的护理措施，此部分存在个体差异，由执行护士评估后决定 。护理措施类别项目，在护理路径定义中有针对一些关键字眼例如“执行医嘱”设置对应的护士工作站菜单（例如：医嘱执行、护士执行医嘱），这样护士可以路径执行时打开链接的菜单直接进行相关护士站操作，可以实现在一个系统中做完所有的工作，流程更顺畅，工作更高效。护理宣教类别项目，将单病种健康教育根据临床路径的不同阶段进行分解，存放于护理病历系统249、知识库中，从护理路径中可以直接链接至相应病种的健康教育模板，指导护士分阶段进行健康宣教。这样护理路径执行时，可以查看到对应的护理知识库内容。具体效果如下图所示：护理通用路径同护理路径的不同之处在于没有变异，护理日程执行不受时间控制。界面上提供如下功能：a.切换当前患者： 点击病人信息区最左侧的病人按钮或在病人信息区住院号、床位号、姓名输入框内输入相应的内容按回车键后，在弹出的查询窗口中选择需要处理的患者即可。注意，如果当前病人的护理项目等内容处理了没有保存，会进行提示。请按照提示的内容选择你的处理方式。如果在输入框内输入的内容能确定到某一患者，将直接定位到该患者。b.查看当前病人护理日程执行情250、况 点开最左侧的日程一览可以查阅当前病人的既往日程步骤的执行情况，并可以 点击相关的条目，查看既往日程的执行的具体的情况。c.查看预先设定的全部的日程设置点击 当前日程信息后的“日程一览”链接，可以查看当前病人所在路径的全部护理计划的日程安排，护理评估、饮食原则、护理措施、护理宣教等的计划内容。d.继续下一日程/完成路径完成当前护理计划日程步骤后，点击“继续下一日程”以进入下一日程以获取护理处理计划的具体内容对病人继续进行护理。继续下一日程前会要求输入必选项目未输入变异原因的、新增项目未输入变异原因的、日程提前或延迟的统一输入变异原因。在进行到最后一步时，“继续下一日程”将变更为“完成护理路径251、”，点击“完成护理路径”设定病人完成护理路径日程的标志，如有计划安排需完成指标填写任务，系统将会自动提示护士完成护理路径指标完成情况。e.护士长评价完成当前护理计划日程步骤后，护士长点击“护士长评价”按钮对护理过程进行评价，同时填写理由，护理评价分：优、良、中、差四个等级。护士长评价护士长评价按钮。只有当护理路径完成时才有效f.婴儿医嘱如当前患者有在婴儿库中有记录婴儿情况，可以选择婴儿以处理婴儿的护理。针对在路径定义时设定的婴儿护理，在执行时可以根据每个婴儿生成对应的计划。根据参数设置，判断大人进入护理路径时婴儿是否也自动进入护理路径。g.临床路径信息查询临床路径信息查询能查看对应的临床路径的252、长期、临时医嘱，能预览打印医嘱。临时医嘱列表查看长期临时医嘱h.护理表单打印按护理路径日程步骤打印护理表单，包括病人基本信息，护理日程及具体的护理措施项目，是否为必选、新增项目，护理项目是否执行，护理项目对应变异原因等等。护理项目类型筛选护理项目列表护理路径状态u 病人床位映射该模块能查看病人路径执行的状态，包括未入径、执行中、已退出、已完成、未通过评估。护理通用路径病人增加【通】显示跟护理路径病人区别开来。病人列表状态图(四) 护理路径监管路径监管用于实时监控管理护理路径在医院实行的情况，包括从路径定义到路径执行情况、从全院到个案的情况。1）工作情况总览该模块可以查看和统计当前医院护理路径定253、义的总体情况和护理路径执行总体预览情况。护理路径定义的总体情况包括护理路径数、启用数、日程数、明细数。护理路径执行总体预览情况包括科室数、病区数、入径数、执行数、完成数、退出数、除外数。a.从系统主界面 “路径监管”，进入工作情况总览界面。b.路径执行的实时情况可以查看在院和出院病人护理路径执行情况，可以点“已出院”输入时间范围查看具体的时间段内出院病人的护理路径执行情况。可以双击路径定义条目或者点选科室明细、病区明细、路径明细查看更明细的内容。2）路径定义分析从工作情况总览界面进入，点击统计数据，可以进一步查看全院护理路径定义的情况和具体某条护理路径的定义的内容和进度。3）路径执行情况一览该254、模块从全院的护理路径执行情况往下挖掘，查看具体按科室、按路径或按病区的统计结果。a.从工作情况总览界面护理执行情况部分，点“明细”按钮，护理路径执行情况一览窗口。b.可以分别选择“按路径”、“按病区”、“按科室”查看不同的统计口径的情况选择“已出院”，填写日期范围，可以进行统计已出院病人情况。4)执行情况一览该模块从护理路径情况一览继续向下挖掘，查看具体某个科室、病区或某条护理路径的统计情况。 a.从护理路径情况一览界，点选某统计数据后打开执行情况一览窗口。b.可以按照选择的字段查找符合条件的记录选择“已出院”，填写日期范围，可以进行统计已出院病人情况。 5)路径执行情况管理该模块查看个案情况255、，查看某一病人某次入院按路径执行的质量控制、路径执行的变异以及日程的情况。从路径情况一览界，点选某病人某次住院治疗情况记录后打开的路径执行情况管理窗口。(五) 护理路径统计护理路径统计用于综合分析建立护理路径的质量监督以及护理路径的执行效果。另外从护理路径效益及经济的角度去考量护理路径，让医院全局性的分析路径。1)护理路径统计概要该模块可以查看和统计全院总人数；符合护理路径诊断的住院患者总人次数；进入护理路径的患者总人次数和入径率；完成护理路径的人次数和完成率；退出护理路径的人次数和退出率；出现变异的人次数和变异率。具体包括完成护理路径的患者平均人次总费用和效率指标：完成护理路径的患者平均住院256、日及手术病人术前平均住院日，住院费用、护理满意度（此项暂时由护士手工录入）、健康教育效果评价统计（先以护士长评价为标准）功能。2)护理路径工作量指标该模块可以护理路径完成的整体工作量去分析路径。纳入路径统计：根据选择的日期范围以年、月、季度、日的方式分析护理路径的纳入路径比例和纳入除外患者的详细信息。完成率统计：根据选择的日期范围以年、月、季度、日的方式分析护理路径的完成路径患者的完成率和完成情况的详细信息。完成路径执行情况：根据选择的日期范围以年、月、日的方式分析护理路径的护理项目执行数、变异数、变异率、必选护理项目数、必选执行率、可选护理项目数、新增护理项目数、新增执行率。3)护理路径效率257、及经济指标该模块从经济和效益角度去分析护理路径的合理性。平均费用统计：根据选择的日期范围以年、月、季度、日的方式分析护理路径产生的费用和费用详细信息。平均住院日统计：根据选择的日期范围以年、月、季度、日的方式分析护理路径的平均住院天数。完成路径费用统计：根据选择的日期范围和科室统计患者详细明细信息。 平均费用情况对比：根据选择的日期范围和病种统计非路径和纳入路径的病种产生的费用对比。4)护理路径单病种质量效果指标该板块从单病种的角度去深挖。单病种指标统计：根据选择的日期范围统计病种的死亡率、好转率和治愈率。5)护理路径变异情况查询该模块从护理路径执行过程中出现的变异、退出情况进行综合的分析。变258、异因素分析：根据选择的日期范围和科室统计变异因素并显示具体的患者信息。退出原因分析：根据选择的日期范围和科室统计患者退出护理路径原因。6)护理路径综合查询该模块对医院执行路径的整体结果分析。病种平均指标分析：根据选择的日期范围和病种统计29项综合指标，包括总住院日、总费用、总药费、抗菌药物费用、检查费、耗材费、当天再住院人数、2-14再住院人数、15-30天再住院人数、抗菌药物使用例数、抗菌药物使用率、抗菌药物使用天数、院内感染人数、院内感染率、并发症例数、并发症病种统计、并发症率、手术部位感染人数、非计划二次手术例数、非计划二次手术率、术后出血、院内感染病种统计、员工满意率、健教知晓率、手术259、部位感染率等。完成路径患者基本情况：根据选择的日期范围统计完成路径患者基本情况。包括护理路径、病种、病历号、患者姓名、进入护理路径时间、完成护理路径时间、手术日期、术前住院天数、是否使用三线抗菌、是否有医院感染、出现变异次数、抗生素使用天数、入院时间、出院时间、住院天数、手术名称等。 路径相关非特异性指标：根据选择的日期范围和科室统计各项指标。包括入径例数、完成例数、变异例数、平均住院日、总住院日、 医院感染发生率、单病种日均总药费、 耗材费、最高标准住院日、单病种日均总费用、 抗菌药物总费用、三线抗菌药物使用患者比例、最低标准住院日、单病种总费用、 抗菌药物费用比例、 抗生素使用总天数、治愈260、率、单病种次均总费用、耗材费用比例、好转率、 单病种总药费、检查总费用、死亡率、单病种次均总药费、检查费用比例。5.1.12 护理管理系统护理管理系统包括护理部管理、人员管理、科研管理、护理质量评估、护理工作量统计分析等子模块组成。1、护理部管理：时间段内任务目标（工作计划）和按期工作总结，并可作为文件上报、下达、查阅；科室及人员设置，并可随时查询；规章制度建立，并可作为文件随时查询，包括：临床护理工作的各种操作规程、工作规范、规章制度。2、人员管理1）护理人员档案管理：护理人员的一般资料如工号、工作时间、职称情况、工作科室、工作服及工作鞋的尺寸、承担的委员会工作等；护理人员绩效考核情况：自我261、评估、同事间评价、上级评价；护理人员奖惩情况。2）护理人员教育档案：护理人员的护士执照、护士长上岗证、CPR证书ACLS证书等；护理人员的学分录入系统；护理人员的学分汇总表；护理人员外出学习情况；护理人员课题及文章汇总情况。3） 护理人员排班系统能计算上班时间、统计工作时间以及周末上班天数等能给护士长排班提供参考。护理部能及时统计哺乳假人数、病假人数、产假人数，并与该护理人员的档案相通，能及时了解该护士的相关内容。3、护理质量评估1）护理指标检测临床护理相关的关键指标能随时查看全院性指标如：特护人数、一级护理人数、压疮高危人数、跌倒高危人数、管道人数、输液人数、呼吸机人数、输血人数能看单个病区262、的上述指标，并能查看该病区的上班人数，以及护理人员的排班。2）护理质量监测护理单元所有的质量监测指标质量标准评价表电子化，并能通过IPAD或EDA录入系统，根据质量管理目标能定时进行分析，并以图表的格式呈现，并能写按PDCA的格式书写总结报告护理部能根据质量监测指标质量标准评价表进行督查，督查后相关数据录入进行分析和总结，能将相关问题反馈给科室，科室进行改进后上报给护理部，并在下次质量检查时再次核查措施是否落实到位。3）护理质量考核分析确定工作质量考核指标及评分标准由各护长（自评）、护理部、护长联合小组分别录入各病区护理质量评分。按类别汇总，护理部综合评估，给出改进意见，反馈给各病区。统计全院263、护理质量指标项目符合考核标准的情况，生成报表。由各护长登记各病区输液输血反映；护理部查询统计，生成输液输血反映报表。4、护理工作量录入和汇总由各护长录入护理项目的工作量（护理项目为医疗项目表中没有与之对应的独立项目，据需要输入，分为按月和按日输入），或从护士工作站子系统中读取已有数据（护理项目为医疗项目表中有与之对应的独立项目，可从医嘱收费明细表中读取数据），按护理统计类别汇总，生成护理工作量统计报表。5、物品仪器设备管理各科室的仪器设备清单、使用年限等；物品进行刷码管理，并能进行收费处理，以后可以统计相关仪器的成本及效益分析；仪器设备的维护记录；供应室/设备科/后勤部门所领用物品的统计。6、264、意外事件报告系统意外事件报表与护理记录系统关联，一旦发生跌倒、压疮、意外拔管、给药错误等错误立即跳出意外事件报表，填写后需要在护理病历上呈现的内容同时跳入护理病历中，避免让护士重复记录，降低上报率。另外将药物不良反应系统、输血不良反应系统全部整合在一起。7、查询分析主要查询病区护士工作站系统的信息，包括：床位信息、病室工作日志、患者基本信息和财务信息、护理病历、护理工作单等。5.1.13 移动护士站系统概述在护士的临床护理工作中，护士需要根据医嘱，给病人发药用药、进行各种护理工作，由于传统的信息系统中，缺少这方面工作的信息支持，护理工作中存在大量的人工控制、转录转抄的工作。如何以合理的成果、有265、效的方式解决“最后10米”的信息化的延伸问题？护理人员以手工单据为主，既不环保，且需要重复录入，甚至容易发生错误，现有信息系统无法跟踪和体现医嘱的全生命周期。移动护理系统基于android 平台的手机、平板电脑等移动智能设备，为医护人员提供移动状态下信息系统支持。以病人为中心，围绕医院医护服务流程，实现医院医生查房移动化、临床护理移动化、三查七对标签化，同时实现护理服务从计划、执行、跟踪到结束的全过程监督管理的医院综合应用系统。系统目标1. 病人身份条码化，不再依靠床号和住院号来识别病人，通过病人的条码带来识别病人信息，方便临床工作。2. 根据医嘱建立护理计划，对医嘱的实际执行情况进行跟踪，记266、录下长期医嘱和临时医嘱的每次的实际执行人和实际执行时间，和原信息系统的领药、费用执行人真正区分开来，完成对护理质量的实时监控。3. 护士在床边实时记录病人的各项生命体证，保证数据的准确性，为医疗决策提供基础。4. 床边实时调阅病人的医疗信息显示，为护理病历书写提供有力依据。5. 提供了护士和病人的沟通平台，对病员提供详细的告知服务，如入院告知，预约告知，手术告知、出院指导等，提高病人的满意度。6. 提供快捷的信息通讯平台，提供如重要医嘱提示，危重病人通知，手术通知等服务，加强医护间的有效沟通，提高医疗服务质量。系统架构移动护理系统模块依据单独的框架，与HIS的数据通过整体的信息化平台进行共享。267、其系统模块间的架构可见下图：图一 移动护理系统架构功能特点1、平板或智能手机(47英寸)移动终端支持将HIS、LIS以及其他系统进行整合，实现综合应用；2、操作简单、流程简洁，系统为提高移动终端的可操作性，提供模重版式、下拉式选项、提供常用数字键盘，尽可能的减少录入；3、通过移动终端录入体征、护理病历，通过条码技术，实现医嘱确认执行以及各种临床护理工作的核对确认，提供患者病历查询、检查报告、医嘱信息等的查询功能，实现病床级护理服务；4、提供移动终端与PC之间，移动终端间的消息收发功能。通过可定义的信息提醒功能，提醒护士完成日常护理，为护士提供智能化的信息支持，以及通过消息查看直接进入业务操作功268、能；5、可结合临床路径，有效的执行护理路径、护理计划，并通过腕带、条码、进行医嘱相关执行确认，有效的减少或避免手工误差；6、护理有关的工作量，及绩效可通过移动终端的使用，完善绩效考核。业务数据流分析移动护理系统的数据与HIS系统的数据相互独立又相互交互。HIS系统中的病人信息、医嘱诊断信息、科室信息可以通过同步任务及时反应到病历系统中。同时护理病历中的数据也可以通过公共平台进行数据共享。在完成各个护理病历的录入后，这些病历数据可以存放在单独的数据库中。数据的访问通过统一的平台进行处理。而当病人入区登记后，电子病历系统中通过规则控制进行相关病历录入的提醒，当病人开立医嘱信息后，电子病历系统中通过269、同步平台查看病人的治疗信息、处方信息、检查信息，当特定的体征信息出现，通过交互平台，医生将可以根据病人的体征情况及时调整治疗方案。通过交互平台，达到数据查看、数据共享的目标。见图二。集成平台浏览患者信息医嘱信息病历资料检验报告检查报告手术安排生命体征智能提醒会诊单文书入院评估护理记录移动护理系列功能分析电子护理病历主要分为:信息查询，体征录入，医嘱执行，护理计划，护理质控及考评等一、 信息查询病区患者列表、病区护理情况简介显示当前护理工作站负责的病人或当前病区所有在院病人，显示模式以卡片形式展现,可标注病人危重等级、病人分类、护理级别、医生关注重点病人等医生关注的信息；(图一)显示当前病区的病270、人情况摘要，及病区主要情况；(图二) (图一) (图二)病人简要情况信息(图三)智能信息查询及提醒操作菜单及主要功能l 主菜单二、 移动护理表单一般医院的护理病历分为体温单、表格式记录单、评估单、病室交班告、出院指导五大类。涉及到单据在二十几张。 体征录入 护理措施三、 护理文书1、 包含一般护理记录单、危重护理记录单、健康教育，护理措施记录单，出入量记录单（1）体温单（2）入院评估单（3）医嘱查询及执行四、 质控通过质控平台，对护理病历进行抽查、查阅、评分、问题登记处理。1、 护理病历质量概览包括了全区时限报警查看、重点病人查看、病历完成情况查看、问题回复。2、 护理病历评分根据条件查询出病271、人，查看病人病历进行评分，可定为抽查病人，可登记问题。3、 报警提醒在病历的录入过程中，根据设置的报警规则，对护士操作进行提醒。五、 查询统计能根据组合条件查询出符合要求的信息。5.1.14 监护管理系统总体结构图重症监护临床信息系统是采用计算机通信技术，实现对监护仪、呼吸机和输液泵等设备输出数据的自动采集，并根据采集结果，综合其他患者数据，自动生成重症监护单、护理记录和治疗措施等各种医疗文书，它使我们的医疗文书实现更具科学性、实时性、准确性。给我们的病例的统计、分析、查询、检索、科研带来科学依据。系统通过对患者的各种体征数据和其他过程数据进行深入的统计分析，为医生对病情的诊断做出辅助；并且通272、过流程控制，进一步规范医生的操作。重症监护临床信息系统覆盖ICU床位、主任办、护士长办、医生办、护士办、ICU化验的整个应用。重症监护临床信息系统还能实现融入医院的管理理念，真正体现管理的科学化、程式化、信息化，相关职能科室及院领导能随时调看科室的全部信息，从而实现现代医疗技术的安全及建立科室管理的安全保障体系。重症监护临床信息系统模块介绍日常护理管理模块病人信息支持体征曲线，用连续的曲线图来显示病人的生命体征信息，以及病人的检查检验信息。提供体征和出入量明细，显示体征和出入量的具体的数值。医嘱处理支持护士执行医嘱的需求，满足护士执行医嘱的管理过程，实现医嘱全生命周期管理。支持从医院HIS系统273、中提取每个病人对应的医嘱，并且可以手动录入新的医嘱。生成医嘱执行计划，详细记录医嘱的执行过程，记录每条医嘱的处理执行情况。形成电子医嘱执行单，客观记录治疗过程，全程跟踪医嘱的执行情况。包括开始时间、完成时间、入量、流速等；不同班次之间，可以完成医嘱交班，把本班次未执行完的医嘱交接到下个班次，由下个班次的护士继续执行。整体护理支持对病人的观察类项目进行录入、修改等，观察类项目包括病人生命体征等，支持包括神志、瞳孔、面色等基本情况的病人生命体征管理。提供便捷护理措施维护记录，记录病人的治疗、护理措施，比如病人总结等。病人治疗、护理措施的管理，建立满足专业需求的模板库，方便护士快速录入病情护理措施、274、班次总结等。支持日常出入液管理维护，记录病人的每日的出入液量，支持对病人的出量及入量进行录入、修改等，显示相应病人一段时间内（12小时、24小时内）的补液平衡情况，或任意某个时间段内的出、入量数值（以小时或天为时间单位），对某个病人在某个时间点相应出液量、入液量信息的录入。根据出入液量自动计算出患者全天的出、入量平衡情况。支持对数据进行分析及完成补液平衡计算。护理记录快速维护患者的观察项、病情治疗及护理措施。操作针对某个病人在某个时间点相应护理信息的录入。按护理班次集成化记录、修改、查询病人的生命体征、出入液量、护理措施和护理提示；按时间点记录、修改、显示该病区所有病人护理信息并作为护理提示。275、可以快速维护患者的病情治疗及护理措施，记录病人生命体征观察项；床位管理支持根据床位状态变化，实时修改床位的基本信息，支持对病人进行换床的功能。提供床位一览表，整体显示所有床位信息。有效提醒患者换床和床位使用信息。并提供按床位来设置和取消监护仪以及监护仪报警个性化设置。支持监测项目个性化定义，用来设置对每个病人需要监测的个性化项目。电子医疗文书根据床位状态变化，实时修改床位的基本信息，有效提醒患者换床、床位使用信息；按护理班次集成化记录、修改、查询病人的生命体征、出入液量、护理措施和护理提示；护理提示：记录、修改、显示在某个时间点的该病区所有病人护理信息；护理记录（病人生命体征观察项）：可以快速276、维护患者的病情治疗及护理措施；根据患者生命体征值和护理记录自动生成以下电子医疗文书：特别护理记录单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、基础护理记录单、生命体征观察单，根据出入液量自动计算出患者全天的出、入量平衡情况。危重症评分系统实现以下相关动态评分，：临床儿科相关：Apgar阿普伽（新生儿）评分、SNAP新生儿急性生理评分、PELOD Score儿童器官功能障碍评分、CRIB II婴儿临床风险指数II、NTISS新生儿治疗干预评分系统、小儿危重病例评分法（草案）、PRISM婴幼儿死亡率评分临床重症相关：APACHE II急性生理和慢性健康评分、MODS多脏器功能障碍评分、MODS多器官277、功能失常综合征评分：ISS-RTS-TRISS损伤严重-修订创伤-创伤损伤严重性评分、TISS-28治疗干预评分系统、MPM II 24-48-72h死亡概率模型 II、EuroSCORE心脏疾病患者手术风险评估-欧洲系统、24h ICU Trauma创伤评分、SAPS II简化急性生理评分临床感染相关：SOFA序贯器官衰竭评分、SSS感染严重度评分、SS感染评分、SSSS简化脓毒性休克评分、CSSS完整脓毒性休克评分临床神经相关：Glasgow昏迷分级记分法、Glasgow-Pittsburgh昏迷评分、儿童改良Glasgow昏迷评分法、Johns嗜睡程度评分、等多种重症评分系统。系统提供良278、好的扩展功能，随时根据院方对评分的要求，根据院方提供的评分细则增加评分项目，定制评分功能。科室日常事务管理工作内容统计日工作内容、周工作内容、月工作内容统计；科室人员管理人员排班、工作量统计、工作时长统计（每周工作时长计算、每月工作时长计算）、科室人员培训、绩效考核等功能。科室人员培训、绩效考核等功能。用药统计对科室内所有患者的用药进行统计分析。对药物进行分类，统计各个类别的药物使用情况，也可以单独统计每种药物的使用情况。设备统计对监护仪、呼吸机、病床等设备的使用情况进行统计。数据管理临床分析数据管理系统承担所有的重症监护系统的数据采集（包括：医疗设备数据及医院现有信息系统数据；医疗设备：监护279、仪、呼吸机等设备，医院现有信息系统：HIS、LIS、PACS、EMR等系统）存储、共享和管理等工作，应以国际和国家有关数据标准为基础，1）建立统一的数据管理中心，完成监护信息资源数据的存储，集中管理，数据交换。2）数据结构应以重症病人为核心，生命周期为主线进行设计。3）能实现监护信息的集中存贮、共享与管理。4）能实现监护信息标准化管理，包括规范标准及数据元的管理。5）支持数据转换、转储：数据共享平台涉及多个软件系统集成，特别是结构化的数据需处理大量不同的数据格式转换，针对各业务系统制定相应的数据交换标准，各业务系统间的数据格式非常复杂，且随着业务的变化，系统的升级，数据格式处理也将会更复杂。必280、须设置数据转换规则。6）支持数据备份与恢复：用于维护和保障系统安全可靠地运行，具体包括实现数据备份与恢复和系统维护等功能。7）支持数据共享：数据共享是临床数据中心的一项基本功能，通过从各监控单元的数据采集，建立共享数据库，统一为各业务系统提供共享数据服务。 8）支持各类临床数据，能以各种分析图方式对临床诊治效果进行分析，协助医生判断患者病情与诊疗方式的相关性，辅助医生临床决策。比如：病人用药情况（分为注射用药和非注射用药两种）对比分析，通过药物使用剂量和生命体征变化情况的综合分析趋势图，辅助医生对病情的诊断。比如：病人检验结果对比分析，通过图表的形式对各种生命体征和检验结果等数据进行对比分析。281、例如，通过尿肌酐、血肌酐、血尿素氮和尿量每日这4组数据的变化情况，可以分析出该患者肾功能的情况。设备数据采集平台可以根据医院环境和设备情况，设计不同的设备采集连接方案。自动采集自动采集床边监护设备的数据，服务器同步数据存储，自动记录麻醉手术期间所有体征趋势。从监护仪等设备采集病人术中心率、呼吸、血氧、脉搏、无创血压、有创血压、体温、ETCO2、肺动脉楔压、心排量、中心静脉平均压、潮气量、气道压峰值、气道压、吸呼比等多种生命体征参数；可以接入主流厂商的床边监护设备，比如：Philips、GE、Marquette、Datex_Ohmeda、SpaceLabs、Drager、Mindray等；支持密282、集采集和显示，支持急救模式；支持对血流动力学数据参数的采集，并对其数据进行演算及保存；监控参数允许设置监控参数即麻醉病人的生命体征参数；设置内容包括所有参数的内部标识、名称、单位、显示颜色（显示、打印麻醉单时用到）、所属医学类型、表示字符（显示、打印麻醉单时用到）、使用与否（当前是否使用此项参数）等各类信息；数据修正允许人工修正由于外界干扰造成数据不准的生命体征数据，系统记录修改过程，可以通过录入来完成，也可以通过拖动趋势图来完成；可以支持审计和修正受干扰数据，自动记录数据修正痕迹；报警功能报警功能，可以根据设定自动报警；5.1.15 住院输液配置中心输液配置中心的主要工作就是把分散在各病房的283、静脉药物配置，转到具有洁净条件的配置中心集中管理、配置，为患者提供安全、合理、无污染的静脉输液药品。静脉药物配置中心除了可提高临床患者静脉输液的安全性外，洁净间、洁净配置台的使用，可减少职业暴露，防止诸如抗肿瘤、抗生素类药物对配置人员身体造成伤害。同时，集中管理、配置，可以减少药物使用过程中的浪费，减轻患者的医疗负担。同传统的医生开医嘱、护士配液给药的流程相比，配置中心的工作流程由药师配液，如发现不合理处方，可及时与医师联系，建议修改处方并协助医师选择合理的用药方法，这样一来就可以提高医疗质量，有效减少医疗错误、医疗纠纷。这个流程也避免了传统的由护士凭经验将医嘱分别抄在输液单上引起的不合理配伍284、，以及由护士安排输液和控制给药时间对给药时间对药物作用产生的影响，提高了输液的合理性。输液配置中心系统依据输液药品处理的相关特点，并结合医院对输液药品管理的相关要求，可以实现医院对于输液药品的综合管理。系统的主要功能包括库存管理，日常事务，帐务管理及查询统计等功能。实现对输液药品的集中管理，减少药品的流失；集中配制，“药品共享”，通过合理的拼用（如胰岛素、小儿用药等），可减少药物使用过程中的浪费，降低患者负担，甚至也可以购入大剂量规格的药品，降低分剂量成本。改变医院的管理结构，加强院内人员、药品的管理。将各个病区分散的配制操作集中起来，提高了工作效率，实现有限人力资源的优化组合。同时，解放了护285、士，把护士们还给患者，有利于护理功能的改善。利用此平台，可以把医院的输液药品统一、规范地管理起来，方便库存用药情况的查询，有利于病人的用药安全，也利于医院更快、更方便的了解到输液药品的使用情况。功能层次病人输液药品处理对病区病人所开的输液药品进行统一的确费处理，并同时打印出输液瓶签。外部入库参见病区药房管理系统药品退货参见病区药房管理系统药房请领管理参见病区药房管理系统药品入库参见病区药房管理系统药房退库 参见病区药房管理系统药房盘点参见病区药房管理系统药房报损参见病区药房管理系统药房调拨参见病区药房管理系统药房采购计划参见病区药房管理系统药品台帐参见病区药房管理系统药品对帐参见病区药房管理系286、统台帐月结参见病区药房管理系统统计报表参见病区药房管理系统5.1.16 治疗项目管理系统治疗科室是以治疗为主的医技科室，医院中有各种类型的治疗科室，且各治疗科室的临床治疗方式存在不同的差异，从而引起治疗科室确认的流程各有不同，如换药室主要由护士进行治疗项目确认，并且在治疗登记中对医生下达的治疗申请项目进行调整；而针灸科则由医生直接进行治疗，也由医生进行治疗项目确认，两种治疗流程的使用者角色不同，治疗的电子化处理流程也需要区分考虑。需求流程图功能描述：治疗申请单下达医生站开治疗申请单，使用目前的电子申请单设置治疗申请单，并设置执行科室为各治疗科室。可以输入换药要求等一些治疗要求。治疗项目划价（换287、药室）换药室可以通过刷卡或输入病历号，接收当前病人的未收费的换药治疗申请单，根据病人的创口情况输入换药项目，除了换药治疗项目外，可以在成套项目或者材料中选择治疗项目，保存后未完整的换药申请记录单，交由病人去收费。l 治疗项目可以成套输入；l 显示医生开的治疗要求，如换药要求等；l 换药确认信息见换药单；治疗项目收费病人到收费处划价收费，打印新发票。此流程沿用现有门诊收费流程，无变动。治疗科室确认：治疗登记病人首次到治疗室后，通过刷卡或发票号，系统获取按本治疗科室查询病人的治疗项目信息和治疗申请信息，拆分为多次治疗记录，可以进行多次确认。本次治疗确认病人到治疗室进行治疗，操作员获取本次治疗项目，288、并对本次治疗项目进行确认，可以打印治疗记录。治疗预约 病人可以在治疗科室进行下次治疗日期预约，有条件的科室可以打印预约单给病人，通知病人下次就诊时间，可以修改调整预约日期，打印预约单。治疗信息查询治疗科室可以查询病人在当前治疗科室的所有治疗记录，包括多次治疗过程的，可以显示治疗预约日期，实际治疗日期。治疗工作量统计治疗科室可以查询病人在当前治疗科室的所有治疗记录，包括多次治疗过程的，可以显示治疗预约日期，实际治疗日期。治疗项目退费治疗项目取消确认未治疗项目：治疗科室可以对病人未治疗的项目进行“取消治疗”。已治疗确认项目：先取消治疗确认，然后对项目进行“取消治疗”标记。治疗项目退费门诊收费员刷卡289、后选择病人需要退费的治疗项目，控制不能超出可退费数量，然后退费完成。5.1.17 临床知识库系统在卫生部颁布的电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）中，从第3级评审要求中就明确说明需要“初级医疗决策支持”、“医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制”；在第4级的要求中明确提出“实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能；提供临床诊疗规范、合理用药、临床路径等统一的知识库。”如果需要达到6级电子病历，则在知识库的要求上需要达到“（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检290、查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。”知识库成为了电子病历系统等级评比的必需内容。同时，知识库提供的科学性与规范性的内容，为临床诊疗工作提供了可靠的知识来源，为医疗质量提供了保障。由此可以看出，知识库在电子病历中的应用，会使电子病历系统有一个质的提高，为医疗人员提供更加科学，更加人性化的服务。(一) 、知识库总体介绍目前我们公司金仕达卫宁公司的知识库产品功能与内容已经涵盖了电子病历中对知识库的需求。并且知识库不但可以实现院级平台应用，也可以实现区域级平台的知识库应用。目前知识库已经与多家医疗信息系统厂商进行过合作并取得了良好的效果。知识库功能与内容： 标准库管理：包括药品、疾病、检验指291、标、元数据四大部分。药品：根据药理学分类，建立药品通用名，并进行标准编码。疾病：ICD-10编码，ICD-9-CM-3手术编码。检验指标：完整的指标编码体系，实现物价（医保）编码与医院编码的映射。元数据：提供标准的数据元值域参考。 临床诊疗指南系统支持自定义的专家知识库，可以在书写病历过程中对输入的数据实时检查、实时提醒。 医政：包括医政要求与质控规则。医政要求：使用文字形式分类描述医政的临床行政规范；质控规则：使用规则来监控医疗行为，并给与及时的提醒或限制；临床指南：也称诊疗常规。根据患者诊断提供诊断对应的疾病临床信息，包括流行病学，临床表现及并发症，辅查与特殊辅查、治疗原则等。提供治疗方案292、，包括非药物治疗，药物治疗与手术治疗。 临床路径： 路径流程图：治疗过程；路径步骤：每一个治疗阶段；步骤项目名称与代码：当前治疗阶段中使用的项目与药品；路径执行引擎：路径执行工作流管理引擎，支持评估结果对路径的智能判断； 临床评估：入径评估，出径评估，出院评估，治疗阶段评估，分叉评估； 药学知识库：药物配伍知识库，注射液体外配伍禁忌，药物禁忌证知识库，药物过敏禁忌等规则； 防护路径与最优处方； 抗菌药管理等(二) 、应用介绍1. 标准库应用标准库可以为电子病历的提供临床文档模型的基本单元。是结构化电子病历的数据支持元件。同时，统一规范的数据可以为临床统计分析提供基础数据分析的环境。我们知识库的293、标准库提供标准数据接口支持外部系统进行下载同步。2. 医政a)医政要求可以通过Web service接口将数据传递给电子病历系统，展示的位置与内容可以由电子病历系统根据自己的把握去显示。建议在不同的病历界面显示对应的质控要求。比如：在入院记录的现病史记录页面中，显示关于现病史的要求：现病史1、记录起病时间与诱因记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因2、有主要症状体征的部位、时间、性质、程度描述按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况3、有伴随病情、症状与体征描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4、有鉴别诊断意义的阳性或阴性症294、状与体征描述记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别5、有疾病发展情况，入院前诊治经过描述患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）7、与本病无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病描述与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录b)质控规则的内容可以通过电子病历系统接入SDK可视化插件实现应用。质控规则中一部分是对页面内容的要求，这部分内容电子病历可以自己在系统中进行限制；同时质控分析引擎对填写的数据进行校验；另外是需要根据时限情况进行判断，295、提前给出提示。 对于需要临床医生接下来完成的任务，SDK在界面上会进行任务提醒。医生看到任务提醒以后，可以完成对应的任务。比如最常见的首次病程录需要在入院8小时内完成、主治医师48小时内进行查房、死亡记录填写、出院记录填写等。对于已经完成的病历记录，质控分析模块会在后台进行分析，如果有填写错误或者漏填的属性，SDK的错误记录列表中会给出提示。对于需要分步骤填写的病历，可以在正在进行的任务列表中进行显示，并且提示接下来需要填写的内容。3. 临床指南临床指南的最重要的目标是要提升整个医疗保健的质量。我们提供数字化的临床指南，按照疾病诊断分类，每一种疾病诊断的临床指南包括病因、临床表现与并发症、以及296、辅查与鉴别诊断、治疗原则与目标、治疗方案几个部分。我们在EMR中，以提醒的方式显示诊疗指南。电子病历系统可以接入SDK实现这部分功能。目前只需要将患者基本信息与诊断发送给SDK，那么可视化插件就会根据诊断，显示该诊断对应的诊疗常规内容（临床表现，治疗原则与目标以及治疗方案），那么临床医生对比临床表现，以及治疗方案，对医生下达治疗计划是很有帮助的。另外在编写病历时，有诊疗指南给与参考，也给与医生很大的帮助。尤其此时是低年资的医生坐诊或者是患者在非疾病专科就诊，此时的诊疗指南的内容就更显的及时到位。无形中降低漏诊率、误诊率，也促进了医院的规范化治疗，这两个都是提高医疗保健质量的重要方面。4. 临床297、路径临床路径是医院信息化指标中重要的一部分。实现了患者从住院到出院的全流程管理。知识库提供了多条临床路径模板供用户使用，如果用户需要自定义路径模板，那么知识库提供临床路径的配置管理工具实现路径的自定义。知识库的路径在使用前，需要将路径步骤上的项目与医院的项目进行映射，以便在实际下医嘱时自动完成路径项目到真实项目的映射执行。使用SDK将临床路径系统接入电子病历系统中（前提电子病历集成了医嘱功能,否则与医生工作站集成），路径接入实现结果有两种模式，一种为提醒模式，一种为干预模式。提醒模式的临床路径：SDK在电子病历中集成后，在患者进入路径后，EMR将患者信息与诊断信息传送至SDK，SDK会根据数据298、显示应该进入的路径，治疗的步骤按照路径流程图的步骤顺序进行显示。如果当前在某一个步骤（治疗阶段）上，那么SDK就会显示对应的需要执行的医嘱信息，此时，医生可以根据提示的医嘱信息进行下医嘱。需要进入到下一个阶段时，医生可以点击SDK界面中，进入下一步，此时SDK提示的医嘱信息则为下一个步骤的医嘱信息。医嘱信息有必选项目与可选项目，但是此时都作为参考信息，有医生进行实际医嘱的开立。干预模式的临床路径：进入路径方式与上相同。不同的为，在路径执行过程中，SDK的数据与EMR会进行交互，此时的显示的医嘱，可以选择执行成为正式医嘱，同时，在执行过的路径中，会显示已经执行的医嘱信息与未执行的医嘱信息。那么医299、嘱信息中的必选项目，默认成为必选，医生不可更改；对于可选项目，医生可以自由选择；医生也可以添加新的医嘱。另外一种接入方式是使用Web Service数据接口，这种方式实现的模式与上相同，但是需要EMR进行比较大的改造。界面与前台功能需要EMR进行开发。同时提供了临床路径单病种的相关指标的统计分析（路径使用率、变异率、路径平均天数、费用等），为医院的决策支持提供了数据支持。5. 临床评估临床评估集成了患者的基础信息，临床表现，检查检验信息，将这些信息根据临床经验推导出病人的病情，状态等，给出下一步的治疗方案建议。如：在治疗过程中，可以使用临床评估进行患者的进一步确诊；也可以在临床路径中对患者的入300、径，出径以及路径分叉时进行评估；在出院前，对患者的治疗效果进行评估，确认是否达到出院标准。临床路径的接入方式采用SDK接入，需要EMR传入的信息有患者基本信息，临床表现，检查检验信息，其他鉴别诊断信息等（以上信息也可以由我们自己取），此时，SDK在界面上显示患者基本信息以及获取到的临床信息，如果有需要鉴别说明的文字信息，则以多选或单选的方式出现，由医生选择，完成之后，在界面上显示评估的结果。不同的临床信息与鉴别信息，会得到不同的评估结果。6. 药学知识库药学知识库相当于一个非常庞大的临床用药知识库。包括药物配伍规则，禁忌症规则，药品用法用量规则，重复用药规则，特殊人群用药规则等药物规则我们提供301、后台配置工具，前台的校验与提醒由可视化工具SDK实现。EMR接入这个功能时，只需要将SDK集成至EMR系统中。在应用时，患者开立的医嘱传送至SDK，那么SDK会通过后台规则进行过滤，如果正常，则不做反馈，医生继续开医嘱；如果有违反用药规则的医嘱，则SDK在界面给与提示说明，进行简单干预，如果要做严格控制的话，那么此时SDK或者由EMR对此次医嘱用药给与控制，如果医生需要强行用药，则需要填写理由，理由会保存至数据库中，以便以后进行分析。7. 防护路径与最优处方(社区慢性病)目前针对社区慢性病，我们提供了防护路径与最优处方的知识库。首先会获取慢性病患者的信息，确认需要进入的防护路径。在防护路径中，302、根据疾病的特征，将治疗阶段也同样划分为不同的等级，每个等级都有不同的推荐处方。比如高血压，分为临界性高血压，一级高血压（低危，中危，高危），二级高血压（中危，高危），三级（高危，极高危）；根据患者目前情况进行评估，确认患者的高血压等级，然后再确认危险等级，之后再推荐最适宜的处方。慢性病患者需要进行回访，根据不同的防护路径要求，每个治疗阶段都会对患者治疗效果重新进行评估，划分治疗阶段，再根据治疗阶段推荐处方。在治疗过程中，可以根据处方的治疗效果对处方再进行优化，优化后的处方再进入治疗，使防护路径与最优处方成为一个不断进化的知识库。防护路径与最优处方的配置，由知识库配置工具实现。在应用时，可以将S303、DK集成至EMR中，由EMR将患者信息与检验信息传递给SDK，SDK将评估的结果在界面展示，同时防护路径信息与最优处方信息也由SDK展示。推荐的最优处方在开处方时，一种是医生根据SDK界面上显示的处方，在EMR中进行下处方，此种方式系统间的耦合度比较低，改造工作量较小。另外一种是医生直接在SDK界面上选择处方，SDK将处方传递给EMR，在EMR界面上，选中的处方会直接显示到处方中，同时医生也可以在EMR中添加新的处方。8. 抗菌药物抗菌药管理已经是各级医院内成为信息化建设的重要方面。我公司提供了抗菌药知识规则的配置管理工具，同时积累了大量抗菌药使用的知识规则。我们的抗菌药使用规则不只是抗菌药使304、用级别的控制，还包括针对单病种、手术等抗菌药使用规则的配置与应用。以单病种抗菌药应用举例：首先在医生下达医嘱中包含抗菌药时，抗菌药系统会对患者的诊断及基础信息进行分析，同时结合当前病种的抗菌药规则以及医生的抗菌药使用权限进行判断，如果为允许使用，医生就可以开，不会感觉到抗菌药校验的存在；当不允许开此类抗菌药时，系统会给出提示，这时候医生可以根据病人情况或因权限限制提交抗菌药使用申请，上级医师可以登录抗菌药申请管理界面进行审核（审核的流程也可以使用短信），审核通过后，在一段时间内，此病人可以使用这一抗菌药。5.1.18 心电信息系统整体要求1. 采用符合国际标准的系统架构、计算机技术和网络技术，305、以保证系统的先进性。顾及信息技术的发展趋势，注重系统的未来扩展功能。系统的数据传输全面支持国际医疗影像协会的DICOM3.0标准，美国FDA所制定的XML格式为架构心电图传输标准HL7aECG的集成标准。2. 兼容医院内各种不同品牌与型号的数字心电图机、心电采集盒以及其他检查设备3. 直接通过网络采集原始心电信息数据，保证病人心电数据的真实性，防止数据的失真，确保真实的诊断，防止误诊。4. 和院方的HIS、PACS、EMR、体检等系统完整集成。实现数据实时交换与共享,共享数据包括但不限于申请信息、报告信息、图像信息、诊断信息、收费信息等。5. 系统采用主流开发工具，客户端能运行于Windows306、 XP、Vista、Win7，服务器端可运行于Microsoft windows Server 2003Server2008等操作系统平台，具备良好的系统兼容性，数据库可以支持Oracle、SQL Server 2005等大型数据库平台。6. 有安全、可靠的数据存储、备份和近线、离线数据调阅方案，实现数据的网络存储及应急状态的数据本地存储。不因软件或者硬件的故障而造成数据的丢失，系统内的资料不得在未经授权的情况被设立、修改和拷贝。系统架构该系统实现对各种心电图设备（心电图机、心电工作站、运动负荷、动态心电图等）的信息采集、存储、管理，同时提供智能报告生成系统。通过医院HIS系统网络，可以接受临307、床的电子申请单，临床医生工作站可以调阅心电图报告。改变了传统心电图检查流程，有效地提高了心电图室的工作效率和管理水平，为构建具有完整的病人诊疗信息的电子病历奠定了良好的基础。心电信息系统工作流程医院心电信息系统平台完成心电图检查的申请、登记和预约、排队叫号、心电图采集和存储、利用智能化的模板出具中文检查报告、查询病人心电图数据等工作，实现医院心电图检查工作的信息化、规范化。并可以与医院的其它信息系统（HIS、电子病历等）作接口，通过心电信息交换与共享平台进行资源共享。心电信息系统主要功能界面1. 检查登记(动态心电)2. 检查登记(常规心电)3. 报告输入(常规心电)4. 报告输入(动态心电)308、5. 报告项目维护(动态心电)系统接口心电系统由于心电设备的特殊性，要完成心电数据与全院数据的完整对接，实现全院流程，必须与院内其他信息系统做数据接口，具体的接口方案如下。RIS接口心电信息系统最主要的就是完成心电设备即单机工作站与系统之间的数据对传，因此，我们提供两种接口方案，以供选择。方案一从上图可以看出，医生完成一个病人的检查需要有3个步骤：1、在RIS系统中登记病人检查信息，并处理分诊等业务；2、在单机心电工作站中调用RIS系统的病人登记信息再进行登记检查；3、在单机心电工作站中完成检查报告；4、发布检查结果到临床。方案二从上图可以看出，医生完成一个病人的检查需要有3个步骤：1、在单机309、心电工作站中调用HIS系统的病人信息进行登记；2、在单机心电工作站中完成检查报告；3、发布检查结果到临床。HIS接口通过HIS接口获取病人的基本信息及临床信息，保存HIS系统病人的唯一号，关联HIS系统和心电网络系统。PACS接口可以把心电图波形与原始数据按照DICOM3.0规范保存为DICOM文件，通过标准DICOM协议发送给PACS系统。5.1.19 全院超声系统工作站部署方案登记工作站：按照超声系统登记流程的需要，我们设计在超声科部署一台的登记工作站，放置在登记室（接待室或超声科护士站），完成登记、申请单扫描（电子化）、条码生成及打印、确定病人基本信息和检查项目、收费管理、报告查询、病人310、流转状态查询、报告打印（单个、批量）、统计报表打印等。分诊工作站：按照超声系统登记流程的需要，我们设计在超声科部署一台的分诊工作站，放置在登记室（接待室或超声科护士站），结合病人登记信息，自动根据检查项目、当前设备等情况将病人安排到最佳检查房间。图像采集与报告工作站：原则上每个影像检查设备机房都要配备图像采集与报告工作站，最好是每台设备配备一个工作站，用来核对检查病人信息和控制叫号，并由医生在操作设备进行影像采集的同时，完成报告的书写、审核和发布。影像获取方案DICOM设备连接对于彩色多普勒超声仪等支持DICOM标准的设备，可通过设备自身的DICOM技术参数，直接接入系统，将影像信息传输至服务311、器和存储系统进行集中存储管理。通过DICOM方式采集的图像，质量更高，信息更完整。非DICOM设备连接对于目前大多数不支持DICOM标准的超声设备，系统支持多重标准的图像采集卡进行图像采集，采集后存入系统服务器和存储设备，只要采集设备采集分辨率高于原始图像分辨率，就可保证获取图像在诊断过程中的质量要求。与全院信息系统融合以DICOM、HL7等国际标准为基础，利用IHE定义的技术框架，实现XX医院目标业务流程信息的电子化、自动化、集成化运行及管理。金仕达卫宁公司在本次超声信息系统建设过程中，将完全遵照DICOM、HL7等国际标准与医院现有PACS、HIS系统的无缝连接及完美集成。主要整合内容包括：病人基本信息整合超声信息系统通过HIS提供的接口共享HIS中的病人信息。系统通过门诊号、住院号、医保卡号、就诊卡号查询HIS病人基本信息与处方（医嘱）收费信息。检查收费信息交换超声信息系统通过HIS提供的接口获取检查项目和收费信息。系统对处方（/医嘱）收费信息进行确认（写入标记），读取检查收费信息时还需包括病人预交金交纳情况以及报警提示。超声信息系统软件在指定的计费点（计费点可以灵活设置为在预约、登记、到检、图像到达、审核的时刻）向HIS反馈收费确认消息，由HIS完成收费动作。费用追加的支持。由于检查科室决定最后的检查方法，可能对临床医生的医嘱进行项目追加，比如放