1、人民医院输血病历书写检查标准管理奖罚规定编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: ESZAQDGF001 编 制： 审 核： 批 准： 版 本 号: *人民医院输血病历管理奖罚规定一.病案首页中ABO血型、Rh(D) 血型、血液制品种类、用量等信息，一项未填写罚5元；输血病历未填写血型罚10元，血型书写错误罚10元，其他缺项罚5元/项。二. 病程记录标准： 入院病历既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应等。 病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处置2、措施，（输血反应反馈表报输血科），输血过程中至少观察二次，并有记录。 输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。 术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。 术中用血者，应在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。检查缺陷内容： 已输血或使用血制品当天无记录罚20元/次 有输血不良反应未及时填报反馈表者罚10元/次 记录有缺陷（血制品名称、数量不一致等）罚5元/次 未按规定时间完成输血后评估罚5元/次 术中用血3、者，术后首程、护理记录、手术记录、麻醉记录输血量与出血量不一致罚5元/次 三、输血申请 严格执行输血申请分级管理制度和输血申请审核制度，输血申请单按制度规定必须由上级医师核准签名； 术前大量备血（超过1600ml）须履行报批手续；紧急大量用血（24小时内超过1600ml）者，必须在48小时内履行报批手续 输血申请单字迹清晰、内容齐全，用血时间明确，申请血液制品名称准确 检查缺陷内容： 无上级医师签名罚10元/次 未按规定时间执行罚10元/次 在输血申请单(记录单)中模仿他人或替他人签名罚20元（乙级病历） 字迹潦草难以辨认，无法辨认罚5元/处四.辅助检查 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填4、写，不得漏项，字迹清楚。 2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝炎六项、HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检查化验结果（急症患者输血前抽取血液备查）。择期手术或输血浆前需加做凝血常规。输血病历书写检查标准 3.需要引起重视的问题：血清常规报告时间和标本采集时间晚于输血时间，如何处理：为避免引起纠纷，在抽取血标本时应在输血治疗知情同意书上标注“急查，结果未回”字样，并让患者或家属签名。 检查缺陷内容: 缺输血前相关检查结果或输血前检查结果有缺项-乙级病历,罚20元。五.知情同意书: 1.按规定填写输血(或血液制品)治疗知情同意书,住院过程中多次输血的每次输血前必须重新签署输血治疗同意书。 2.我院的5、电子病历中有知情书版本：本次住院期间如需多次输血不必再签署知情书。 检查缺陷内容:输血（血液制品）治疗患者缺患者（代理人）或医师签名的知情同意书，罚20元。 签署的输血治疗知情同意书中的用血量应大于或等于实际用血量,否则,应再次签署一份.输血病历书写检查标准 输血治疗知情同意书填写完整,不得有空项.如输血前各项检验报告未回的,应标明” 急查,结果未回”,待结果回来后再完整填写. 输血(血液制品)知情同意书内容: 患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分(血液制品名称)、输血(血液制品)前有关检查结果、输血(血液制品)风险及可能产生的不良后果、医生签名、患者或其6、代理人签名、日期.-有缺项, 罚5元项。输血病历书写检查标准六.护理文书:1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损和血液颜色是否正常。输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者各项信息,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。 2、护理记录单:记录应完整,及时,并能反应病情变化及治疗结果同时与病情相符,记录时间应具体到分钟。 3、严格执行血液输注时间规定。 4、输血记录单书写基本要求：输血记录单填写无缺项，输血护师双签字 检查缺陷内容: 护理记录不完整、不及时输血护理、缺记录者签名、护理相关记录没具体到分钟罚10元。 未按规定时间完成输血又无正当理由罚10元/次 字迹潦草难以辨认、取血者,输血护士,输血反应罚10元/项输血病历书写检查标准特殊用血报批:临床输血一次用血或备血量超过1600ml红细胞或应用全血要履行报批手续,需经输血科会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外).急诊用血事后48小时内应补办手续.无检查报批,会诊,批准,签名记录,每缺一项罚10元。 输血缺乏临床适应症 50元/项